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浅谈病历书写能力的培养

作者：未知 来源：应用文写作网 加入时间：2005-12-29　月光软件站

　　 病历质量不仅反映师生教与学的水准，也是衡量医院医疗质量和医生医术水平的重要依据之一。因此，病历书写质量问题是医学生在毕业实习中医院反映较为集中的问题。众所周知，要写好病历必须具备扎实的医学知识、语文水平和文字书写能力，通过对256份学生所写病历分析，也说明了学生在前述这些能力方面有所欠缺，为了提高医学生这些方面的能力，我们切实做好以下工作。

1　针对薄弱环节，加强"三基"训练

　　在不断提高学校整体教学质量的同时，加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如：在诊断学体格检查教学中，针对学生动手能力差，教师结合体格检查录像，心肺听诊录音加强指导，反复矫正学生体检检查中的错误方法，提高学生体格检查结果的正确率，并对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识加强鉴别诊断的讲解和病例分析的教学力度，提高学生在病历中的分析鉴别能力。

2　集中见习，加强示范教学

　　我们在医学生毕业实习前特别安排了有专职教师带教的集中教学见习。一方面提高学生临床工作的适应能力，另一方面进一步提高其病历书写能力。在带教老师的示范问诊和体格检查下，使学生对问诊的技巧，问诊的内容，体格检查的方法有一个直观的感性认识。为今后自己问病史、体格检查打下良好的基础。

3　理论联系实际，加强实习强化训练

　　有了上述的基本训练后，还需在实践进一步提高和完善。使感性认识上升为理性认识。带教老师在病房预先挑选好较典型病例，在学生采写病史前，要求学生根据病人的诊断，首先复习书本知识和查阅有关书籍，对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断，以及治疗做到心中有数，并列出问诊提纲。在采问病史时才能做到有的放矢。挑选部分写好的病历抄写出黑板上，组织学生进行讨论和辨论，教师采用引导式教学方法对病史中的常见错误，例如"文句不通顺；用词不确切；前后症状描述缺乏逻辑连贯性；阴性鉴别症状未能很好描述"等进行引导分析和矫正评估，使病史书写更加规范，措辞更加严谨。分析后学生次日再根据修改意见进行补问和补查，最后完成病历。

4　开展丰富多彩的活动，寓教于乐

　　根据青年学生活泼好动的生理特点，鼓励学生加强课外阅读，尤其是医学杂志书籍，使学生了解和熟悉医学类文章的书写习惯和表达方式，提高其书写水平。医学专业开设书法，钢笔字练习，配合举行作文、书法比赛。在内科学教学中，适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它同学学习和模仿。通过对学生患病情况的了解，选择适当较典型病历，结合相关内科教学，由其它学生对该"学生病人"模拟采问病史，这样的活动既激发了学生的学习兴趣，也起到了良好的教学效果。

　　通过上述训练，再对135份学生病历检查分析，病历书写错误明显养活学生的病历书写质量有了较明显的改观，为日后毕业实习仍至于做医生打下了良好的基础。
 

作者：不详 

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