发信人: wspyd(随意刀)
整理人: qiushuiyiren5559(2003-03-31 21:22:32), 站内信件
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谈下肢深静脉血栓
抛砖引玉，因为看到版面很少同行的专业性文章，难道大家不需要交流心得么？难道仅仅给网友们提供一些不太有用的建议么？希望以后多看到一些专业性的医学文章，大家互相交流，提高医疗技术，我是随意刀，QQ是48099956。
这两天收治一名下肢深静脉血栓形成的病人，非常典型，在这里谈一谈我的经验，希望大家批评指正，不吝赐教。
蒋XX，男，30岁，主因在矿厂劳动时被运煤车车门撞击头部致昏迷一小时余，急诊入我院诊治，发病以来，无喷射性呕吐。
收治时情况，眼睑浮肿明显，球结膜充血明显，瞳孔对光反射尚可，右侧迟钝，头部存在巨大帽状腱膜下血肿，鼻中可见血型液渗出。
诊断：
1，脑震荡，脑搓裂伤。
2，颅底骨折，（前额，右颞）
3，左二，三肋肋骨骨折。
4，右距骨骨折。
5，巨大帽状腱膜下血肿。
住院七天后，病情稳定，意识清醒，血肿消退。停止使用甘露醇，嘱咐患者加强活动，但是患者以头痛为由，配合很不积极，卧床时间居多，多次作思想工作收效不大。
住院十四天，晨起查房，患者诉左下肢感觉涨痛，查体：T：38C.左下肢肿胀，即令病人脱去裤子，进行双侧对比，可见左下肢自大腿中部以下明显肿胀，小腿为甚，皮肤张力增高，皮肤色泽稍泛青。可见浅静脉努张。
详细查问病史，患者诉三天前既有涨痛，因较轻微，故未向医生报告。
诊断为下肢深静脉血栓形成（周围性DVT）
立即开放静脉通路，
临时医嘱如下：
1，0.9％NS 200ml 菌必治4.0
2，10％GS 300ml vitc 3.0, vit b6 0.1, atp 40mg ,co-a 100u.甲氢咪呱0.8.
3，低右 500ml 复方丹参 20ml
4，10％GS 500ml 肝素 6000u。缓慢静滴。
长期医嘱如下：
严格卧床。（防止发生肺动脉栓塞症）
注意观察下肢末梢循环情况。
每日查出凝血时间。
住院第十五天，左下肢张力基本消失，皮肤色泽转为正常，浅静脉努张减轻。患者自述涨痛明显减轻。
每日加用尿激酶20万u，入5％GS 250ml慢速静滴，
每日查出凝血时间。
住院第二十天，医嘱口服阿司匹林0.25，每日一次，饭后嚼碎口服。
长期医嘱：鼓励床上主动下肢屈伸活动。
住院第二十四天，长期医嘱：鼓励下床活动，穿弹力袜，局部热敷。
住院第二十五天，出院。
DVT相关内容：
DVT三要素：
1，血液淤滞，
起关键性作用，
手术中长时间仰卧，长期肢体制动，偏瘫引起腘窝部静脉血淤滞公认为是重要因素。
全麻，感染也可以引起。
左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，不但使左髂总静脉血也回流不畅，还可以形成静脉腔内粘连。
所以，临床上DVT好发于左下肢。这个病人很典型。
2，内膜损伤，
可以激发于局部因素包括：血管直接损伤，感染和其他组织损伤。启动外源性凝血途径，血栓形成迅速
3，高凝状态。
使用止血药物。
先天性高凝血病。
DVT病理：
从血栓形成到血栓蔓延使血流完全阻断需要一周的时间。随着时间推移，血栓的形成会调动体内纤溶系统，使血栓重新崩解，液化，因此，血栓形成后8到14天，血栓呈粥状，此时取栓，很难取干净。2周后血栓粘连紧密，进一步收缩，融解，吸收，血管可再次开通，但是瓣膜已经破坏，引起深静脉瓣膜功能不全，如果血栓融解和吸收缓慢，纤维蛋白附着，加上炎症反应，静脉可能完全闭塞。
静脉变化：血栓形成后会出现非细菌性炎症，静脉壁增厚，持续1到2周，以后可能闭塞，也可能再通，侧支循环会建立。
DVT分类：
一，周围型
小腿肌肉静脉从血栓形成，症状较轻，可以引起轻度肺动脉栓塞，临床常常忽略。
主要表现：小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限，症状与血栓形成时间一致。
主要体征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛，（homan征阳性）及腓肠肌压痛（neuhof征阳性）。
二，中央型。
髂股静脉血栓形成，左侧多见。
主要表现：臀部以下肿胀，下肢，腹股沟患侧腹壁静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛，血栓可以上至下腔静脉，下至整个下肢深静脉，变成混型。
血栓脱落可以形成肺动脉栓塞，威胁生命。
三，混合型
全下肢深静脉及肌肉静脉从均有血栓，全下肢水肿，可以由上面两型发展而来。
四，股青肿
混合型广泛累及肌肉内静脉从时，
五，股白肿
最危险，张力极高。
注意!：
小腿以下为腘静脉，
qi以下水肿为股浅静脉，
大腿中部以下为股总静脉，
臀部以下为髂总静脉，
双测下肢水肿为下腔静脉。
注意双测下肢水肿容易忽略，需要认真诊断。
DVT并发症：
一，肺动脉栓塞
最危险，发病后要严格卧床两周，防止发生。
二，下腔静脉阻塞综合症
双侧下肢均告栓塞。注意，双侧栓塞的时候，因为缺乏对比，容易忽略，故需要特别注意，提高警惕。
三，下肢DVT后综合症。
DVT治疗手段：
一，抗凝。
分为长效抗凝剂和短效抗凝剂。
1，短效抗凝剂中肝素常用，有学者主张肝素每4到6小时使用一次，600u，我这里的用量比较小，因为考虑个体化因素，同时效果已经很明显。
肝素引发严重出血需要鱼精蛋白对抗，鱼精蛋白不可以使用过量，一次最多使用50mg。
一般鱼精蛋白可以和肝素等量对抗，肝素使用30分钟后，应用半量鱼精蛋白对抗，一小时后应用1/3鱼精蛋白对抗。
2，长效抗凝药物作用于维生素K，为其拮抗剂，一般第一天用量为维持量两倍，第二天为维持量1.5倍，第三天维持量。一周内每日化验一次凝血酶原时间。
没有条件化验凝血酶原时间的单位不应该进行长效抗凝治疗！
用药需要个性化
长效抗凝药物的对抗剂是维生素K，可以静脉注射维生素K10mg。
我这里没有使用长效抗凝剂。
二，溶栓。
三种药物：
链激酶，尿激酶，蝮蛇抗栓酶。
链激酶很少用，作用大，副作用也大。
尿激酶，无抗原性和热源性，常用量15到25万单位，5％GS250ml，一小时输完。7天一疗程。
这里我进行了修改，没有快速滴注尿激酶。
三，手术取栓。
省略。
DVT预防：
预防：早日下床活动。不能下床者，鼓励床上屈伸下肢。不能屈伸者，鼓励家属按摩下
肢。
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忘掉吧，向着远方，忘掉吧，继续前进。 |
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