精华区 [关闭][返回]

当前位置:网易精华区>>讨论区精华>>各行各业>>妙手医生>>〖酸甜苦啦 医护涟漪〗>>医人文集>>谈下肢深静脉血栓

主题:谈下肢深静脉血栓
发信人: wspyd(随意刀)
整理人: qiushuiyiren5559(2003-03-31 21:22:32), 站内信件
谈下肢深静脉血栓

抛砖引玉,因为看到版面很少同行的专业性文章,难道大家不需要交流心得么?难道仅仅给网友们提供一些不太有用的建议么?希望以后多看到一些专业性的医学文章,大家互相交流,提高医疗技术,我是随意刀,QQ是48099956。

这两天收治一名下肢深静脉血栓形成的病人,非常典型,在这里谈一谈我的经验,希望大家批评指正,不吝赐教。

蒋XX,男,30岁,主因在矿厂劳动时被运煤车车门撞击头部致昏迷一小时余,急诊入我院诊治,发病以来,无喷射性呕吐。

收治时情况,眼睑浮肿明显,球结膜充血明显,瞳孔对光反射尚可,右侧迟钝,头部存在巨大帽状腱膜下血肿,鼻中可见血型液渗出。
诊断:
1,脑震荡,脑搓裂伤。
2,颅底骨折,(前额,右颞)
3,左二,三肋肋骨骨折。
4,右距骨骨折。
5,巨大帽状腱膜下血肿。

住院七天后,病情稳定,意识清醒,血肿消退。停止使用甘露醇,嘱咐患者加强活动,但是患者以头痛为由,配合很不积极,卧床时间居多,多次作思想工作收效不大。
住院十四天,晨起查房,患者诉左下肢感觉涨痛,查体:T:38C.左下肢肿胀,即令病人脱去裤子,进行双侧对比,可见左下肢自大腿中部以下明显肿胀,小腿为甚,皮肤张力增高,皮肤色泽稍泛青。可见浅静脉努张。

详细查问病史,患者诉三天前既有涨痛,因较轻微,故未向医生报告。
诊断为下肢深静脉血栓形成(周围性DVT)
立即开放静脉通路,
临时医嘱如下:
1,0.9%NS 200ml 菌必治4.0 
2,10%GS  300ml vitc 3.0,  vit b6 0.1, atp 40mg ,co-a 100u.甲氢咪呱0.8.
3,低右    500ml  复方丹参 20ml
4,10%GS  500ml  肝素 6000u。缓慢静滴。
长期医嘱如下:
严格卧床。(防止发生肺动脉栓塞症)
注意观察下肢末梢循环情况。
每日查出凝血时间。

住院第十五天,左下肢张力基本消失,皮肤色泽转为正常,浅静脉努张减轻。患者自述涨痛明显减轻。
每日加用尿激酶20万u,入5%GS 250ml慢速静滴,
每日查出凝血时间。

住院第二十天,医嘱口服阿司匹林0.25,每日一次,饭后嚼碎口服。
长期医嘱:鼓励床上主动下肢屈伸活动。

住院第二十四天,长期医嘱:鼓励下床活动,穿弹力袜,局部热敷。

住院第二十五天,出院。


DVT相关内容:
DVT三要素:
1,血液淤滞,
起关键性作用,
手术中长时间仰卧,长期肢体制动,偏瘫引起腘窝部静脉血淤滞公认为是重要因素。
全麻,感染也可以引起。
左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间,不但使左髂总静脉血也回流不畅,还可以形成静脉腔内粘连。
所以,临床上DVT好发于左下肢。这个病人很典型。
2,内膜损伤,
可以激发于局部因素包括:血管直接损伤,感染和其他组织损伤。启动外源性凝血途径,血栓形成迅速
3,高凝状态。
使用止血药物。
先天性高凝血病。

DVT病理:
从血栓形成到血栓蔓延使血流完全阻断需要一周的时间。随着时间推移,血栓的形成会调动体内纤溶系统,使血栓重新崩解,液化,因此,血栓形成后8到14天,血栓呈粥状,此时取栓,很难取干净。2周后血栓粘连紧密,进一步收缩,融解,吸收,血管可再次开通,但是瓣膜已经破坏,引起深静脉瓣膜功能不全,如果血栓融解和吸收缓慢,纤维蛋白附着,加上炎症反应,静脉可能完全闭塞。
静脉变化:血栓形成后会出现非细菌性炎症,静脉壁增厚,持续1到2周,以后可能闭塞,也可能再通,侧支循环会建立。

DVT分类:
一,周围型
小腿肌肉静脉从血栓形成,症状较轻,可以引起轻度肺动脉栓塞,临床常常忽略。
主要表现:小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限,症状与血栓形成时间一致。
主要体征:足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛,(homan征阳性)及腓肠肌压痛(neuhof征阳性)。
二,中央型。
髂股静脉血栓形成,左侧多见。
主要表现:臀部以下肿胀,下肢,腹股沟患侧腹壁静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛,血栓可以上至下腔静脉,下至整个下肢深静脉,变成混型。
血栓脱落可以形成肺动脉栓塞,威胁生命。
三,混合型
全下肢深静脉及肌肉静脉从均有血栓,全下肢水肿,可以由上面两型发展而来。
四,股青肿
混合型广泛累及肌肉内静脉从时,
五,股白肿
最危险,张力极高。

注意!:
小腿以下为腘静脉,
qi以下水肿为股浅静脉,
大腿中部以下为股总静脉,
臀部以下为髂总静脉,
双测下肢水肿为下腔静脉。
注意双测下肢水肿容易忽略,需要认真诊断。


DVT并发症:
一,肺动脉栓塞
最危险,发病后要严格卧床两周,防止发生。
二,下腔静脉阻塞综合症
双侧下肢均告栓塞。注意,双侧栓塞的时候,因为缺乏对比,容易忽略,故需要特别注意,提高警惕。
三,下肢DVT后综合症。

DVT治疗手段:
一,抗凝。
分为长效抗凝剂和短效抗凝剂。
1,短效抗凝剂中肝素常用,有学者主张肝素每4到6小时使用一次,600u,我这里的用量比较小,因为考虑个体化因素,同时效果已经很明显。
肝素引发严重出血需要鱼精蛋白对抗,鱼精蛋白不可以使用过量,一次最多使用50mg。
一般鱼精蛋白可以和肝素等量对抗,肝素使用30分钟后,应用半量鱼精蛋白对抗,一小时后应用1/3鱼精蛋白对抗。
2,长效抗凝药物作用于维生素K,为其拮抗剂,一般第一天用量为维持量两倍,第二天为维持量1.5倍,第三天维持量。一周内每日化验一次凝血酶原时间。
没有条件化验凝血酶原时间的单位不应该进行长效抗凝治疗!
用药需要个性化
长效抗凝药物的对抗剂是维生素K,可以静脉注射维生素K10mg。
我这里没有使用长效抗凝剂。

二,溶栓。
三种药物:
链激酶,尿激酶,蝮蛇抗栓酶。
链激酶很少用,作用大,副作用也大。
尿激酶,无抗原性和热源性,常用量15到25万单位,5%GS250ml,一小时输完。7天一疗程。
这里我进行了修改,没有快速滴注尿激酶。

三,手术取栓。
省略。

DVT预防:
预防:早日下床活动。不能下床者,鼓励床上屈伸下肢。不能屈伸者,鼓励家属按摩下
肢。



----

忘掉吧,向着远方,忘掉吧,继续前进。        

[关闭][返回]