发信人: vvovv(在水中燃烧)
整理人: duanshun(2003-03-30 14:00:36), 站内信件
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在过去的20年里，许多几乎已经销声匿迹或普遍认为对人类健康不构成重大威胁的疾病好像结核和肺炎，随着感染性疾病的爆发和耐药菌株的增长及其在全球的重新蔓延，又一次向全人类的健康布下了苍白的阴影。
事实上，我们正在步入所谓的“后抗生素时代”——在抗生素被发现之前，人们经历了无法控制感染类疾病的黑暗时代，而今天，已经有数种细菌对几乎所有抗生素耐药。
中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位，尤其值得注意的是，人们对其危害性的了解远远不足够。
发现———震惊一时的辉煌
抗生素是我们这个时代最具有争议性、使用最广泛、最重要的药物。几乎没有一个人不曾使用抗生素。这种曾被誉为“神奇子弹”的药物，已经发展到口服的片剂、水剂，注射使用的针剂、外用的敷贴甚至喷雾。
1935年，由染料百浪多息提取的磺胺类药在德国面世，成为最早用于预防和治疗人类细菌性感染的化学类药物。这一医学上里程碑式的贡献让发现者多马克获得了1939年的诺贝尔奖。
其实，20世纪最伟大的药物——青霉素，早在1928年时，就被弗莱明在英国伦敦圣玛丽医院发现提纯——一种可以抑制实验室内葡萄球菌的青绿色霉。1940年败血症的盛行使抗生素的研究掀起一股热潮。1943年青霉素完成了商业化生产并正式进入临床治疗。
虽然青霉素对感染产生了不可思议的作用，但肺结核仍然是当时棘手的绝症。直到1952年，瓦克斯曼发现了链霉素——第一个能够有效治疗人类肺结核的药物，从而对肺结核的治疗迈出一大步。
随后，氯霉素（1947年）、新霉素（1949年）、土霉素（1950年）、红霉素（1952年）、四环素（1953年）、头孢菌素（1959年）、奎诺酮类（1980年）……相继被发现。
自此之后，抗生素迅速崛起，以其对细菌有效抑制甚或灭活，以及对人体的安全性不断提高，创造了人类历史上药物发展的神话。
滥用———后抗生素时代现况
抗生素的神奇疗效使人类彻底自大起来。美国医事总署曾在1979年发表一项重要声明说：我们对传染病的研究总算可以告一段落了。现在最重要的事就是好好地研究癌症和心血管疾病。
然而，已经适应并从抗生素的滥用中被筛选出来的耐药细菌，正以新的面目在人菌战争中日益强大。《时代》杂志1994年9月的一期封面故事《细菌复仇记》就指出：具有抗药性的细菌和变种病毒即将抹煞人类在人菌大战中的一度胜利。人类曾经以为能够有效地控制甚至彻底毁灭地球上的所有微生物，但医学界指出，由于自身的失误，在对抗微生物的战争中，我们已经渐落下风。
2000年，医学杂志《AnnInternMed》报告显示：美国每年花去150亿美元用于抗生素；在当年的510万因上感、支气管炎等病毒性疾病（这些疾病抗生素治疗往往是无效的）而求医的患者中，50％－66％得到的处方中含有抗生素，其中，1800万张的对象是儿童，这个星球的新生代无疑是抗生素滥用的最大受害者。此外，2002年诺丁汉大学的科学家们通过对25000名儿童及其母亲所作调查发现，孕期使用过抗生素的母亲诞下的孩子患枯草热、风湿热及湿疹等过敏性疾病的几率比未使用组要高。专家们认为，胎儿在子宫发育中容易受到被抗生素修饰过的病原菌影响从而引发此类疾病。
更重要的问题是，以美国为例，在全美消耗的大量抗生素中，70％－80％的使用属于非必要。因此，有远见的科学家们早在1990年代初就提出了“警惕抗生素滥用”这一论题。
正如四环素的应用在一定程度上抑止了人体自身免疫系统的反应能力，导致变异型支原体在体内的繁殖和扩散；抗生素滥用对艾滋病病程的发展同样起不可忽略的影响。
抗生素滥用的另一也是最严重的后果是——导致产生复杂多变的耐药菌（superbugs）。所谓细菌的耐药性，又称为抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效。而耐药性又是一个发展的过程，通常可以由低度耐药发展到高度耐药；更糟糕的是，耐药菌可以在人群中传染，而使耐药性由单个滥用药物者扩布到整个相关人群。以前医学界普遍认为，抗生素的耐药与其使用时间成正比，但现代理论则认为，抗生素使用的范围越广泛，就越容易产生耐药。
后果——耐药菌的报复
肺炎的蔓延
抗生素广泛应用带来的后果，其实早在1940年代就已经出现。青霉素在二战期间被广泛应用时，是一个绿色的医学奇迹，他击败了战时最可怕的杀手——感染伤口。但是，在1943年，也就是药厂开始大规模批量生产青霉素以供应市场的第四年开始，已出现了对其耐药的细菌：aureus葡萄球菌。
1967年，一种耐青霉素的链球菌所引起的肺炎几乎毁灭了巴布亚新几内亚一整个偏僻的村落。同一时期，在南亚执行任务的美国大兵从当地妓女身上染到了对青霉素抵抗的淋病，并在1976年光荣返乡时将这种新菌株带回了祖国。正当药理学专家们竭力寻找新抗生素以治疗这种急性化脓性性病时，1983年另一种可以导致院内获得性肠道感染的肠球菌也被记录在耐青霉素菌株的长长名单中。
抗生素抵抗发生速度之快足以让人瞠目结舌。美国国家CDC的跟踪调查数据显示：从1979～1987年，全美链球菌性肺炎中只有0.02％的患者对青霉素耐药，而到1994年，已经有6.6％的患者对青霉素治疗完全没有反应。其中，1992年就有13300人死于耐抗生素性菌株的感染。2001年，美国加利福尼亚州对所属地区医院内的链球菌性肺炎的痰液进行细菌敏感性试验，发现对青霉素抵抗的细菌达到30％，占所有病例的1／3，并且耐药菌群中的30％为高度耐药。换句话说，传统首选的第一线高效抗链球菌药物青霉素，现今对三个该病患者中的至少一个根本无效，若继续使用，患者病灶处细菌将繁殖并蔓延扩散至全身各器官，形成败血症，最终死亡。
值得注意的是，在各种综合性因素影响下，医院往往成为各种耐药菌生长的最佳培养基。英国伦敦大学ReubenGrunberg博士就曾警告：以当今发病趋势，医院内的耐药性肺炎及外科伤口的金黄色葡萄球菌感染将成为不可控制的瘟疫。
其实，早在1950年代，欧美就首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000万人被感染，而死亡人数达50多万。每年，美国都会有一新抗生素耐药菌引起的肺炎，波及至少50万人并造成其中2万人死亡。各种不同的细菌或病毒性肺炎在加拿大也造成每年6000人死亡。
在我国，院内感染所致细菌性肺炎中，需氧革兰氏阴性杆菌发病率增加至50％，其死亡率高达30％～40％。其中，肺炎克雷白杆菌有50％耐药。不合理应用抗生素导致细菌耐药性增加、病原体的变迁、易感人群的结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、病源学诊断困难，以往较少报道的病原体也相继出现，一些非致病菌在适宜条件下亦成为机会致病菌（即在一定条件下可以致病的细菌），急性呼吸道感染成为仅次于心血管疾病的第二位全球死亡原因。
结核的再度弥散
销声匿迹的白色幽灵——结核又卷土重来。其耐药性让之重新成为最常见的传染病。
耐药（DR）结核杆菌特别是多耐药（MDR）结核杆菌在美国和世界范围内是一个日益严重的问题。根据美国疾病控制中心统计，早在1991年初，就至少有14％的结核病人对抗生素耐药（这一趋势仍在发展中）。在纽约发现的W型结核杆菌已经成为当地一种新传染病病源，此病有广为播散的趋势并在某种程度上意味着死亡。免疫力正常的患者死亡率在40％～60％左右，而免疫功能障碍的人群死亡率达到80％。另外，因为患有MDR结核的患者可长期保持传染性，所以增加了院内和职业传染结核的危险。
目前，由于MDR结核的扩散、结核菌与HIV的双重感染，以及许多国家结核病控制规则的不完善，全球结核病疫情呈明显上升趋势，成为全球成年人传染病的首要死因，死亡总人数超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，并导致30万儿童死亡。据WHO估计：1997年全世界共查出新的结核病700多万例，近300万死于结核病；至少有2／3以上患者处于发生多种MDR危险中。在我国，结核菌感染者近3.3亿，现有肺结核患者590余万，每年因结核病死亡的人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地区对结核病的诊断不规范、治疗不彻底，致使我国结核病患者中MDR所占比例高达28％－41％，这将使结核病难以用现有的化学疗法加以控制。
其他耐药菌的威胁
除了肺炎等呼吸道疾病外，耐药菌还引起中毒性休克、败血症和包括泌尿道及生殖系统的感染。
近年来，某些淋球菌已经被证实对现今所有抗生素耐药。淋球菌对抗生素日益严重的耐药性，已成为淋病控制中的棘手问题。我国1999年淋球菌耐药监测结果表明，78.7％的分离株对青霉素耐药，74.9％的分离株对环丙沙星耐药，目前，在我国治疗淋病有效的药物可能仅限于壮观霉素和三代头孢菌素几种少量而又昂贵的新型抗生素。
全美范围内，引起化脓性脑膜炎的主要病原体脑膜炎双球菌，已分别有20％和25％对青霉素及磺胺类耐药。
国内报道金葡菌对四环素、氯霉素、红霉素的耐药达60％～80％；肠球菌对青霉素、氨苄青霉素耐药达20％～25％，对红霉素、磺胺、庆大霉素耐药达50％～70％，而对第三代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药的耐药在10％～15％以内。
冗长而又骇人的数据，让人又回到抗生素应用之前的灰涩年代。
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