发信人: trauma_120(小江)
整理人: trauma_120(2002-10-29 18:29:56), 站内信件
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是是非非脑死亡
□江华 熊玮（四川大学华西医院）
为死人花钱而做给活人看，在中国本不是一件值得大惊小怪的事。对于脑死亡者的所谓“抢救”也是这样。伦理探讨也好，人文关怀也罢，所有对脑死亡的探讨都应该建立在对相关概念的深刻理解上。
最近一段时间以来，随着我国脑死亡立法已进入实质性程序，脑死亡问题逐渐进入大众的视野。此后，一些媒体有关刘海若“死而复生”的报道更使脑死亡成为一时的热点。一些没有医学背景的专家相继发表言论，对这一问题表示“严重关切”，并有论者更将它上升到“生命价值”的高度，觉得似乎心跳还在继续，生命也就还在继续，这时宣布患者死亡，即便不是谋杀，也是对生命价值的漠视。事情是不是有这样严重，取决于论断的基本前提，也就是脑死亡的病人到底有没有生命？
先来看看，脑死亡到底说的是什么。“脑死亡”是一个已经被严格定义也因此具有明确所指的概念，它是指“包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失”。其科学依据在于：以脑为中心的中枢神经系统是整个生命赖以维系的根本，由于神经细胞在生理条件下一旦死亡就无法再生，因此，当作为生命系统控制中心的全脑功能因为神经细胞的死亡而陷入无法逆转的瘫痪时，全部机体功能的丧失也就只是一个时间问题了。换句话说，脑死亡开启了死亡之门，生命从这一刻起已是“流水落花春去也”。
所以，无论从生理上还是技术上，全脑功能丧失的患者已经不再是有生命的活人，虽然这时机体的一些细胞还活着，然而作为整体的人已经成为过去时。随后将要发生的就是通常所说的“生物学死亡”，即心跳停止和各部位细胞的逐渐死亡。
对于生活在呼吸机和现代危重症支持治疗出现以前的人来说，脑死亡并不是一个问题。原因倒也简单，凡是由延髓功能丧失而导致自主呼吸消失的患者心跳一定很快停止，理所当然的，呼吸心跳停止成为死亡的标准。上个世纪50年代以后，呼吸支持技术的迅速发展使有呼吸功能障碍的患者能够得到充分的呼吸支持，循环支持理论和治疗学的进步使医生能够处理各种复杂的循环功能紊乱。毫无疑问，这些技术进步使无数病人获得新生，然而脑死亡的争论也就由此而起。
在给以呼吸机辅助呼吸和心血管药物支持时，呼吸和心跳都能在没有中枢神经系统调节的情况下维持相当一段时间。直观上看来，这时的患者似乎还能“呼吸”，心跳也还在继续，抢救和治疗也就不应该停止。但是，大量临床研究发现，对这类患者进行的抢救最终都归于失败，所有患者都难逃一死。人们开始逐渐认识到，原来关于呼吸和心跳的停止的死亡观点是不全面的，对于涉及脑死亡的患者来说，死亡不是在一个切面上发生的突然事件，而是一个连续过程。所以，死亡的标准有必要加以修正。
上述认识最终成为第一个脑死亡标准的理论基础。这就是至今仍为多数国家和医生所认可的哈佛医学院脑死亡诊断标准。该标准提出，全脑功能丧失的诊断应当根据4条反映不同水平脑功能损害的征象来作出，具体包括：1.不可逆的深度昏迷；2.自主呼吸停止；3.脑干反射消失；4.脑电波消失（平坦）。
深度昏迷通常是大脑功能严重受损的主要表现；自主呼吸的产生依赖于中枢神经系统的不同部位神经元的协调与整合，它的消失无疑是脑神经细胞广泛损害的结果；脑干反射消失提示作为基本生命活动中枢的脑干功能障碍，最常见的就是瞳孔对光反射的消失；生活状态的脑细胞会频繁发出各种电信号，这些信号能被脑电图机探知和记录，若脑电图显示为毫无电活动的平坦曲线，那也就可以认为绝大部分神经细胞已经死亡。
基于对死亡过程动态性的理解，同时也为慎重起见，制定标准的委员会特别指出，应当在24小时或72小时内反复测试和多次检查，只有当结果无变化，并排除体温过低（＜32.2℃）或刚服用中枢神经系统抑制剂两种情况时，才能正式作出脑死亡的诊断。
从以上论述中，我们不难发现，脑死亡的判定是一个严格而审慎的过程，当遵循有关科学标准的诊断最终成立时，患者的死亡也就是一个不争的事实。看到这里，想必读者能对我们在文章一开始提出的问题作出自己的判断了。
在反对脑死亡的声音中，道德至上论是最有诱惑力也是最能唤起同情的一种。论者设想了种种“理想状态”的道德难题，其中，脑死亡标准的建立对器官移植的促进和推动就是令论者尤其愤慨的一种。所谓“脑死有利于器官再利用，好像器官利用价值的大小决定了生死观念的更新问题”（见《南方周末》9月5日《生死之辨》一文）正是这类道学言论中有代表性的。
脑死亡概念并不是移植学家为了获得更好的器官而建立的。脑死亡概念成熟于20世纪60年代，此时临床尸体器官移植刚刚起步，有关供体器官质量的认识还十分有限。到70年代后期，才不断有研究表明，脑死亡供者的器官较之无心跳者更好，而此时脑死亡已经在欧美得到广泛认可。其次，脑死亡患者的生命已经完结，除了可能还有心跳外，其他方面与死者已无差别，又何来摘取器官是对“生命价值”的不尊重？稍有常识的人都知道，所有器官的摘取都必须在捐赠者生前获得捐赠者或其家属同意。在任何意义上，接受脑死亡标准并同意在必要时捐献自己的器官都是一种崇高的奉献行为。在这一行为中，我们看到的是面对死亡时无畏无惧的庄严。
除了攻击器官移植和脑死亡联系在一起不道德外，伦理家的另一个说法是，若实行脑死亡标准，则医生和家属可以很轻易地谋杀患者。比如政法大学一教授就认为，“如果患者家属与医生有某种协议，就可以很容易地谋杀患者”（据9月2日《北京晨报》）。这种说法乍看起来还真有道理，细细思量却不难发现其中的悖谬。脑死亡不是一个任人随便定义的概念，而是建立在经过反复检验的证据基础上的，并不是凭随便哪个医生的一句话就能定生死的。
当提出脑死亡概念之初，就已经考虑过要在最大程度上避免哪怕是最微小的错误。所以在很多国家，脑死亡的诊断是由一个其成员来自不同专业专家的独立委员会作出的。在这种制度安排下，哪怕是最微小的基于不当利益的考虑，都不可能影响到诊断的最终成立，使脑死亡最终成为诊断的只能是临床事实。
中国至今尚无一本书籍介绍脑死亡，政府在此问题上的引导落后于社会发展。对已经脑死亡的病人，任何医疗措施均已无济于事，适时终止抢救可减少不必要的医疗支出，减轻社会和家庭的经济和感情负担。但是这不是直接的动力，因为为死人花钱而做给活人看，在中国本不是一件值得大惊小怪的事。对于脑死亡者的所谓“抢救”也是这样，有人愿意这样做，那是个人选择，但是这不能作为阻碍脑死亡推行的依据。
脑死亡是一个需要认真对待的问题，对其在应用中可能涉及的方面也有必要进行深入讨论。伦理探讨也好，人文关怀也罢，所有这些探讨都应该建立在对相关概念的深刻理解上。
原文见《南方周末》2002－9－19，据本期《三思科学》修改。
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岷峨苍苍，江水泱泱，顾言华西，山高水长。 |
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