发信人: trauma_120(小江)
整理人: trauma_120(2002-05-16 22:19:16), 站内信件
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原文转自北京协和医院普通外科网页
全肠外营养指征趋严
北京协和医院普通外科
毛一雷 张严 秦应之
本世纪的60年代中期以来，TPN曾在危重病人中起至关重要的作用，人们对这种肠道外营养的优点、风险和应用方式有了极大的认识。在其后的一段较长的时间内，或在某些医院至今还把TPN作为支持受创伤打击的病人或术后病人的万能营养良方。其实国外的一些临床实验已经陆续证明了 TPN对那些择期化疗、化疗前营养状态良好的病人疗效不佳。尤其是在那些接受了超值营养或从一开始就被给予全量的营养补充的病人中，TPN几乎均不能显示其预期中的优势，并出现了各种副作用，其结果不能达到原来设想的创伤后的纯合成代谢或正氮平衡。同时临床实验表明了在那些手术或创伤前存在的蛋白热量性营养不良，营养物质摄入不足，或有明显的全身性炎症反应的病人中，及时的给予TPN的支持能起到积极的作用。正如最近美国全肠道内外营养协会和美国临床营养协会联合召开的会议上提出的那样，在那些严重营养不良并伴有SIRS，如体重丢失大于15%或血清白蛋白低于2.7g/dL的病人中，及时的在围手术期应用肠道外营养支持，对病人的预后能起到积极的影响。这些病人还包括我们日常遇到的患有恶性肿瘤，如食管癌，胰腺癌和胃癌的病人中。因此目前新的被接受的概念是：不加选择的营养补充疗法是不适宜的，只有在正确选择的病例中，肠道内外营养才能显示出极大的益处和重要性。目前认为可能会在营养支持中收益的有：
1.重度蛋白热量性营养不良，体重丢失20%，MAMC<标准值的5%。
2.中度的蛋白热量性营养不良合并中度的全身性炎症反应，体重丢失10%,合并肺炎，急性Crohn氏病，急性胰腺炎，胃肠道出血等。
3.重度的全身性炎症反应，III度烧伤，闭合性颅脑损伤，多发性外伤，严重的脓毒血症。
4.营养良好或轻度的蛋白热量性营养不良合并7-10天的中度全身性炎症反应。
一般情况下，机体完全能承受短期的营养缺乏或不影响术后的恢复过程，一个正常营养状态的病人可以坚持7-10天的轻度全身性炎症反应而不需要额外的营养支持。即使在以往营养不良或严重的全身性炎症反应的病人中，这个承受期还是存在，只是时间有了缩短。
对于大部分受到疾病创伤打击的病人，营养支持的目的是促进蛋白合成（主要在重要脏器）而非阻止蛋白的分解（主要在肌肉），其纯效应是降低而不是回逆蛋白的分解。由于在这些病人中，代谢活动程度相当高，在疾病本身得以控制前无法实现实际上的无脂肉质的增加和正氮平衡。在严重分解代谢活动情况下，对四种能造成进行性营养不良的因素（厌食，卧床不动，合成代谢不足和分解代谢上升），目前的营养支持仅能彻底的消除其中厌食带来得不良后果、而对其他三者作用有限。此时，热量的平衡并不是营养支持的目的。现有的研究资料显示即使有可能达到热量的平衡，这种平衡的本身对疾病也并非有益。相反地，很多证据表明了由过度的支持所造成的热量平衡是一种潜在的危害，因为严重分解代谢的病人往往不能很好的利用大量的营养底物而产生代谢并发症，这对疾病的预后是极为不利的。
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岷峨苍苍，江水泱泱，顾言华西，山高水长。 |
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