发信人: trauma_120(小江)
整理人: trauma_120(2002-05-16 22:19:16), 站内信件
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原文转自北京协和医院普通外科网页
http://surgery.pumch.ac.cn/information/strictindication.htm
危重病人的允许性摄入不足
北京协和医院普通外科
毛一雷 张严 秦应之
过高的能量补给可能对危重病人不利
随着肠外营养支持临床应用的推广，特别是在严重创伤、烧伤、感染和手术后等高代谢病人的应用中，较高能量与营养底物的供给不但未达到预期效果，反而增加了一些棗甚至是致命的棗并发症的发生，如高血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、淤胆与肝脏功能损害、呼吸功能损害、中心静脉导管感染与肠源性感染等代谢紊乱和脏器功能损害。基于这些，使人们重新重视并深入探讨了重症病人的代谢紊乱的特点，以及影响、调节因素，认识到这时体内发生的高分解代谢改变是神经内分泌激素、细胞因子与脂质介质共同作用的结果，其代谢紊乱的程度与导致应激因素和程度，以及个体的反应等密切相关，并不能简单地被补充外源性营养底物所逆转。而器官功能的维护与组织的修复有赖于细胞得到适当的营养底物，并进行正常的代谢以维持其结构与功能。不论是营养供给过少或是过多均属于营养不良（malnutrition），都同样会给组织器官造成损害。所以，对于这类病人，应激后早期，营养支持治疗旨在减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的产生。后期，营养支持可进一步加速组织的修复，促进病人的康复。
近来的研究提出危重病人或手术后前几天病人的热量需求可能要比我们过去计算的少。从大部分代谢车测定的结果显示，重症病人的实际总能量消耗（total energy expenditure, TEE）仅较静息总能量消耗（resting energy expenditure, REE）增高10%左右，即TEE=REE×1.03±0.071。而且并不是所有的病人的代谢率与能量消耗都是增加的，在疾病危重状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗情况下，其代谢率反而降低。此时过高的能量补充非但不能起到支持病人的作用，反而造成病人的代谢负担，引起代谢的紊乱。
以往基于经验估测的能量消耗而给予危重病人的能量补充非但达不到营养支持的目的，反而加重病人的代谢负担，引起更多的代谢紊乱。同时，在治疗早期，由于机体处于严重创伤和感染诱导的应激状态，导致内分泌及代谢的紊乱，同时伴有各种激素，如胰岛素的拮抗，机体无法有效地利用能源物质，尤其是对葡萄糖的利用。此时即使增加胰岛素的用量，血糖值仍可居高不下，造成不良的后果。
允许性摄入不足
动物试验的提示
其实早在20世纪80年代前后，在允许性摄入不足或低热量营养支持概念提出以前，一些动物试验已经间接或是直接地提示了能量支持特点，即：营养供给是重要的，但过度的营养供给，尤其是在疾病状态下，可能是有害的。而适度地限制补充的量，尤其是在疾病状态下，可能是有益的。
Yamazaki等将大鼠随机分为正常饮食组（301 kcal/kg/d）及高热量／蛋白组（528 kcal/kg/d），喂饲6天后行盲肠结扎。结果虽然高热量／蛋白组的氮平衡及体重增加，但死亡率却升高（96小时，53% vs. 14%），同时蛋白合成降低。Glick等同样在大鼠试验中发现高能量营养组的肝脏和肌肉蛋白合成减少。
Alexander和他的同事在豚鼠腹腔内注射E.coli及St. Aureus菌诱发腹膜炎，之后随机按不同能量水平提供营养，结果虽然摄入不足组的体重下降，但存活率上升（57.2%），而20%及40%过度营养组的存活率为0。
Nolen等比较限制食物的大鼠(20%-40%)和自由进食的大鼠发现，虽然前者生长慢、体积小，但存活时间却有显著的延长 (856/924 vs. 706 天)。 Berg 和 Simms发现限制食物的大鼠(~44%)不但存活时间的延长 (1005 vs. 802 天)，而且推迟了各种疾病的发生，如：肾小球肾炎、动脉炎、心肌退行性变。
Kubo 和Fernandes在有自身免疫趋向的小鼠中发现，限制小鼠的食物能降低自身免疫引起的损害、降低抗-DNA的浓度、增加IL-2的产生、增强淋巴细胞的反应能力。
允许性摄入不足的理论和实践
在临床上也观察到与动物试验相类似的结果。美国Bowman Gray学院的Zaloga于1994年首先提出了“Permissive Underfeeding”的概念。Zaloga 认为：疾病及严重创伤病人能否顺利的存活依赖于有益的或有害的细胞过程之间的平衡状态。为了病人良好的预后，我们很容易倾向于早期、过度的营养支持，但这可能同时刺激了病理状态的发生（如细菌感染，自身免疫疾病，细胞毒性产物，炎症反应等）。因此对危重病人早期营养支持提出了新的观点即“Permissive Underfeeding”。 我们把”Permissive Underfeeding”翻译成“允许性摄入不足”。这一理论是基于短期的营养摄入不足将大大限制病理状态的进程，最大限度减少对器官功能的损害。但当时还没有对所需补充的热量提出标准，对其内在机理的研究，尚缺乏基础理论的支持。
Zaloga从进化的角度解释：“经过长期的进化，人类在疾病的状态下选择了允许的能量摄入不足。在远没有临床输液以前，疾病状态下的厌食可能有减少细胞因子的产生、降低组织的破坏、和控制疾病的发展的作用。”“过度的干预是不合适的。”
近年来的研究表明：在创伤后短时期内予以允许性摄入不足可能反而促进病情的恢复。这是由于创伤后机体内所引发的一系列病理、生理的变化而造成的。在这些变化中，有部分变化同疾病的联系直到近期才逐步清晰。其中一个主要的因素是疾病、创伤后的全身性炎症反应（systemic inflammatory response），在上述情况下，机体的一些重要脏器对体内的多种激素，尤其是胰岛素产生拮抗（hormone resistance），从而降低了胰岛素阻止肝脏产生葡萄糖的能力。在正常情况下，人体肝脏产生葡萄糖率为每天2 mg/kg。在全身性炎症反应的影响下，机体通过释放儿茶酚胺、皮质激素、高血糖素、生长激素及各种细胞因子来增加糖原衍生，胰岛素的拮抗使得它抑制和调节这个过程的能力下降。同时外周的胰岛素拮抗又阻碍了胰岛素促进各脏器，尤其是肌肉摄取代谢能源的功能，这些能源包括葡萄糖、酮体、游离脂肪酸和氨基酸。这样，由于肝脏葡萄糖产生量的增高和肌肉葡萄糖摄取量的降低造成了血浆葡萄糖浓度的增高。在这种情况下，传统的热量供应[如125.4 kJ/kg（30 kcal/kg）的通常能量摄人；146．3 kJ／kg (35 kcal／kg)的术后病人、严重创伤病人或败血症病人的能量摄入]常常可以引起显著的葡萄糖过剩或高葡萄糖血症[血糖＞11.1 mmol／L（200 mg／dl）]。在创伤和败血症的情况下，机体同时具有严重的系统性炎症反应和紊乱的葡萄糖内环境，这时胰岛素的拮抗或外源性的胰岛素补给，大大提高了血胰岛素的水平，引发高代谢状态。这种高能量代谢有部分是由于脂质形成释放能量和胰岛素刺激下儿茶酚胺的释放所造成的。脂质形成是一种从葡萄糖造就脂肪的过程，它在正常状态下是人体中一个并不十分重要的热量利用供给形式，大约提供了人体每日所需热量的l％。然而，高胰岛素血症促使了葡萄糖进入这两条主要的非氧化途径。高代谢状态同时必然体现高水平的分解。故目前新的提法是在严重创伤的情况下，高热量摄入能造成高蛋白分解代谢，这从理论上支持了新近提出的“低热量肠道外营养（hypocaloric parenteral nutrition)”或允许性摄入不足的概念。
目前，世界范围内的外科营养专家大多赞同或正在推动临床上对重度创伤初期患者应用上述低热量肠外营养支持的新概念，但真正报道的前瞻、随机、对照的大宗临床研究却并不多见。
Patino等分析了107例收入外科加强监护病房（SICU）重症患者，这些患者在收入SICU时都处于外伤、全身性感染、胰腺炎、腹膜炎或烧伤后的急性应激状态，平均APACHE II 评分为10.4，并且都接受了至少3天的低热量高蛋白全肠外营养。这种低热量高蛋白全肠外营养策略按如下目标制定：
按生理状态下肝脏经糖异生合成葡萄糖的量提供足够的葡萄糖（如，180 g/d）。
按1.5~2 g/kg/d提供结晶氨基酸作为氮源，一般以理想体重计算，对于营养不良患者则以实际体重计算。尽管没有定论，但倾向于提供含支链氨基酸的混合氨基酸。
根据个体具体情况提供适当的总液体量，同时根据国际标准或个体特殊需要提供电解质、矿物质、微量元素以及维生素。
每周以脂肪乳的形式提供1~2次必需脂肪酸，以富含中链甘油三脂的混合液为佳，平均供热500 kJ/d（120 kcal/d）。
避免由于多余热量负荷导致的医源性代谢压力，监测心输出量及血流动力学功能，VO2及VCO2等反映机体对提供物质的生理反应的可监测指标。
控制血糖水平低于180 mg/dl。
减轻负氮平衡。
平均每天葡萄糖供热约为3150 kJ（750 kcal）。
他们将以往一个包含10个非严格匹配病例的样本作为对照，对照组采用高葡萄糖负荷营养策略，热量为10500~14700 kJ/d（2500~3500 kcal/d），氨基酸为1.46~2.04 g/kg/d。他们观察了如下指标：心肺功能（心输出量、耗氧量、二氧化碳产量）、血糖水平、氮平衡、血浆白蛋白及总蛋白浓度、肝功能测定、间接测热法测定静息代谢消耗（Resting Metabolic Expenditure，RME）及住院费用分析。结果，虽然允许性摄入不足患者始终处于负氮平衡（-8.46~ -9.70 g/d），但高葡萄糖负荷营养组的负氮平衡更为显著（-12~ -35 g/d），后者虽然提供了高蛋白营养，但由于未充分利用，导致尿氮排泄增加，从而表现为更显著的负氮平衡。而低热量营养策略的尿氮排泄则相对较少。Patino等认为，这是由于高热量营养策略增加了分解代谢所致。血糖在低热量营养支持阶段始终保持在适当的水平，平均在121.9~135 mg/dl，而且从来不需要用外源性胰岛素来控制血糖水平。而高热量营养支持则与此形成鲜明对比，血糖始终远高于180 mg/dl，且常需要给予外源性胰岛素控制血糖。
在哈佛大学Bistrian教授领导的小组对40例成年危重病人的全肠外营养进行了前瞻性、随机、对照研究。低热量营养组（21例）给予1L营养液，含70 g蛋白质和约1000 kcal的总热量，不含脂肪；对照组根据体重按标准的营养策略给予全肠外营养，即25 kcal/kg/d，蛋白质1.5 g/kg/d，脂肪提供至多1/3的热量。所有患者至少接受了5天的全肠外营养。结果发现，两组在平均血糖、高血糖发生率及感染发生率（从静脉导管、痰液及伤口或腹腔引流取样）相似，对照组倾向于更高的胰岛素用量，而低热量组的负氮平衡更显著。两组之所以在平均血糖、高血糖发生率及感染发生率等方面的指标相似，可能同供给的总热量有关，25 kcal/kg/d的能量补给对于危重病人在传统的理论上本身就属于偏低的热量营养支持，而1000 kcal/d则是极低的补给量，这反过来证明偏低的25 kcal/kg/d的能量补给可能是合适的，而进一步降低能量补给也并没有增加并发症的发生率。
Muller对非外科的多器官功能衰竭（MOF）患者的营养策略进行了研究。他们总共采用了7种营养策略，在热量（14，28和56 kcal/kg/d，分别称为低、中和高热量）和构成（碳水化合物、氨基酸和长链或中链脂肪酸的比例）上各有区别。每种营养策略持续12小时以上。通过监测能量消耗（Energy Expenditure, EE）、体温、蛋白分解了解代谢状况，同时测定血糖和血清乳酸水平。结果发现，EE、体温以及血糖和乳酸水平在低热量组显著低于中等和高热量组（P<0.01）。蛋白分解在高热量组显著升高（P<0.01）。蛋白质平衡在高热量组为正，而在中等及低热量组为负。发现在这些患者中，无论是高热量或中等热量营养支持都不能阻止蛋白分解，相反，它们增加了代谢负担。所以，对于这些患者建议在MOF早期给予低热量营养支持。
从目前国际上在此方面的研究资料来看，迄今为止，尚未有一个统一的、被广泛接受的手术/创伤后短期内相对“低热量摄入”的标准，也无明确的范围、期限和限度的指标，但却是一种新的营养支持趋势。根据哈佛大学Beth Israel Deaconess Medical Center（BIDMC）的经验，通常的胃肠道或普通胸腔手术后的病人，尤其是在术后前几天内，平均的热量补充为91．96～100 kJ／kg (22～24 kcal/kg）体重。对一些年龄偏大，长期忍受蛋白热量性营养不良，且活动量不大的病人，他们所需的热量可以相应减少；而对那些年龄较轻、有复合性外伤的病人，受创伤前营养状态良好，且创伤后有较严重的系统性炎症反应者，他们的热量补给可以适当地增加。肥胖病人若在住院期间需要肠道外营养支持的，其能量需求一般也在91．96～100 kJ/kg/d（22-24 kcal/kg/d）左右。在国内，北京协和医院已应用肠外营养三十余年，在不断实践和改进后已逐渐将危重病人热卡调整在20-25 kcal/d/kg左右。其它医院在危重病人的支持上也有降低热量的趋势，但至今尚无一个多中心、前瞻、随机、对照的大宗临床研究，为这种趋势或临床应用提供依椐。北京协和医院蒋朱明教授曾在早年（1989）应用小剂量生长激素结合低热量营养支持的方法治疗大手术术后病人，结果减轻了蛋白分解，但主要显示的是生长激素的功效。目前尚未看到国内的允许性摄入不足的大宗报道和标准。
理想的能量供给：糖还是脂肪？
大多数文献对这一问题争论不休，主要是因为方法学问题。在危重病人高分解代谢时期，应给予葡萄糖依赖组织起码150-180 g/d的糖，否则外周氨基酸会分解来替代糖的不足。我们通常尽最大可能补充糖（70-80%），因为这将改善蛋白质的代谢。在危重病人中，糖氧化不足。葡萄糖最大氧化率为5-6 mg/kg/min，供给葡萄糖超过6 g/kg/d无疑将加重病情。
在危重症病人中，脂肪酸氧化能力无明显改变，因此在能量供应超过1200-1500 kcal/d时，长链甘油三酯看起来是理想的供能物质。但随着病情的发展，糖和胰岛素水平升高，血液中脂肪的氧化和清除率明显下降，利用率明显降低，外源性脂肪主要用于保持外周脂肪组织的储备而非氧化供能。更糟的是长链甘油三酯可能产生免疫抑制作用。中链甘油三酯在危重症病人中有潜在优势，具有相对较快的血浆清除率，有限储备，快速氧化的作用。但最近的文献报道中-长链甘油三酯在碳氢和脂肪氧化率方面比单用长链甘油三酯无明显优势。实际上，北美对危重病人脂肪供给总热量控制在25-35%。但国内学者一般认为脂肪供热的比率可以提高，有的可高达50%。
供给高氮是否合理？
危重症病人蛋白质代谢特点是肌肉分解增加，肝蛋白合成增加及机体总蛋白合成减少。总体来说是负氮平衡，
对危重症病人供给氮主要是减少肌肉的分解，为肝脏合成蛋白质提供充足的氮源。Ishibashi等报道目前蛋白质的推荐剂量为1.2-2.0 g/kg/d也可能过多，但1.0-1.2 g/kg/d可能更理想。氮的增加并不能改善氮平衡或减少纯蛋白质消耗，反而增加能量消耗，产生二氧化碳。危重病人的负氮平衡是细胞因子和其他介质激活释放所致，外源性氨基酸对减少蛋白质分解是无用的。也有人认为供给氨基酸满足蛋白质合成和氮平衡所需量为1.5 g/kg/d，理想的非蛋白热量与氮的比值是100:1。
总之，当前营养支持的概念认为：热量的平衡并非重度分解代谢病人短期营养支持的目的，传统的在危重病人中应用的高热量、高蛋白的营养支持，能引起患者的代谢紊乱和高分解代谢状态。低热量肠外营养或允许性摄入不足是当前外科危重病人营养支持的方向。
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岷峨苍苍，江水泱泱，顾言华西，山高水长。 |
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