发信人: cola2100(★暴走草雉京★)
整理人: coolmanx(2001-10-08 14:11:42), 站内信件
|
疾病概述
骨质疏松症（Osteoporosis）是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。
骨质疏松症一般分两大类，即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症包括特发性骨质疏松症。本章重点讨论退行性骨质疏松症。退行性骨质疏松症又可分为绝经后骨质疏松症（又称原发性I型骨质疏松症）和老年性骨质疏松症（又称原发性Ⅱ型骨质疏松症）。
随着人口寿命的不断增长及老年人口不断增加，作为中老年退行性重要疾病之一的骨质疏松症及其所引起的骨折已成为一个严重的社会问题而备受老年学者的关注。我国约有骨质疏松症患者6000-8000万。上海调查资料显示，老年人骨质疏松症患病率男性为60.72%，女性为90.47%。
病因病理
随着年龄的增长，中老年人骨丢失中骨重建（Bone Remodeling）处于负平衡，其机制一方面是由于破骨细胞的吸收增加；另一方面是由于成骨细胞功能的衰减导致骨量减少，这就是骨质疏松的细胞学基础，引起中老年人骨质丢失的因素是十分复杂的，近年来研究认为与下列因素密切相关。
（1）中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。绝经后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公认的事实。同增雄激素亦是调节骨代谢重要激素之一。雄性激素具有促进蛋白合成作用，对骨基质的合成有促进作用。国内外均有报道中老年人骨矿物质丢失量与血清性激素含量呈负相关。
（2）随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。人体有三种钙调节激素，即降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）及1,25（OH）2D3。CT是由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收。1,25（OH）2D3促进钙的吸收利用。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1α羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，CT分泌减少，骨形成下降。
（3）老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进良少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。研究表明，蛋白质摄入不足或过量都对钙的平衡和骨钙含量起负性调节作用，我国老年人膳食结构蛋白质过量者少见。动物实验证实，单纯蛋白质摄入不足可导致骨量和骨强度减低。低蛋白饮食还会通过减少胰岛素样生长因子I（IGF-I）而影响骨骼的完整性。IGF-I通过刺激肾脏无机磷运转和1,25（OH）2D3的产生而在钙磷代谢中起重要作用。IGF-I对骨小梁和骨皮质的形成亦有重要的促进作用。我国习惯膳食属低钙食谱，钙来源主要依靠谷类及蔬菜，老年人牙齿缺失较多，蔬菜、水果、瘦肉不易咀嚼，摄入量减少，呈现“负钙平衡”，反馈性PTH分泌上升，动员骨钙溶解，血钙上升。血磷含量与年龄呈明显负相关，老年人由于血磷降低，使Ca/P比值增大，导致成骨作用的降低。维生素K缺乏可影响骨钙素的羧化，未羧化的骨钙素的升高，可加速骨量丢失，易致骨折。
（4）随着年龄的增长，户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。研究表明，机构负荷可以增加骨转换率，刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累。长期坚持有规律的负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的BMD，无论年龄老少，只要长期坚持体育锻炼及体内劳动，均可减少由于增龄而导致的民量丢失。老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。有人研究，若卧床一周腰椎骨矿信号降低0.9%，若骨矿含量减少30%时极易发生骨折。老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素D合成降低，60岁以上老年人血中25（OH）2D3的含量比20岁青年人下降30%，维生素D的养活可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。
（5）近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低。若对这部分高危人群及早采取防治措施，对预防原发性骨质疏松症具有重要意义。日本学者竹内靖博对老年骨质疏松症病因进行了研究，认为骨基质中转化生长因子β（TGF-β）减少很可能是骨形成能力下降的原因。临床表现
①长期低钙饮食每日<600mg。②PTH增加，骨吸收增加。③绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降。④长期卧牙，见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降。⑤营养缺乏，如缺维生素D及K、Ca等，但蛋白质过高，产酸过多，使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进骨质疏松。⑥糖尿病，尿钙增加。⑦肾功能不全，1α羟化酶活性下降，1,25（OH）2D3合成减少。⑧过度饮酒，使尿钙增加。⑨大量吸烟、饮咖啡、浓茶均使尿钙增加，骨吸收增加。⑩长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。○性别：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%。○年龄：女性50-60岁后，男性60-70岁后发病率升高，80岁以上达高峰，女性患病率可达100%。50-90岁妇妇脊椎骨折发生率是60岁以前的20倍。○各族：黑人比白人骨量高10%，黄种比白种人发病率低。○身体瘦小对骨骼负荷小，成骨活性降低，易患骨质疏松症。○胃肠切除，钙吸收下降。○宇航员失重，成骨细胞活性下降。○家族史；基因BB型，BMD比bb型低10%。○脂肪泻。○类风湿细胞活性下降。关节肿胀，周围循环障碍，活动受限，骨吸收增加，○慢性肝炎，肝硬化，羟化酶降低。
四、临床表现
（1）疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰疹肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还中影响膀胱、直肠功能。
（2）身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。
（3）骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，加重经济负责，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。据我国统计，老年人骨折发生率为6.3%-24.4，尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。BMD每减少1.0DS，脊椎骨折发生率增加1.5-2倍。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。
（4）呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数有没程度肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
治疗
（一）药物治疗
原发性I型骨质疏松症属高代谢型，是由于绝经后雌激素减少，使骨吸收亢进引起骨量丢失，因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症，其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下，应用骨形成促进剂，如活性维生素D、蛋白同化激素（苯丙酸诺龙）、钙制剂、氟化剂和维生素K2等。
1．雌激素
是防治绝经后骨质疏松症的首选药物，有人认为单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险，建议同时使用一种孕激素如黄体酮可减低癌的发生率。雌激素对骨代谢的作用；降低PTH对骨吸收的作用；促进CT分泌，抑制破骨细胞功能；促进肾1α羟化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促进骨形成；直接作用于骨细胞，促进骨胶原和转化生长因子（TGFB）的生成，增加骨的新生。
（1）雌二醇1-2mg/d。
（2）乙烯雌酚0.25mg/每晚。
（3）复方雌激素0.625mg/d。
（4）尼尔雌醇2mg/半月，3个月后加服安宫共体酮10mg/日，共7天。如无出血，可延至6个月加服 黄体酮一个疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强。
（5）利维爱（Livial）含7-甲异炔诺酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还可使甘油三酯显著下降，降低心血管病的发病率，每日服0.25mg，连服2年。10%的可有轻度子宫内膜增生。
雌激素的副作用：白带增多，乳房肿胀、子宫不规则出血，发生率约为10%，有报道女性激素可以提高乳癌、子宫癌的发生度，因此，应每半年进行一次有关检查。
2．降钙素（C T）
由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是调节钙的三种（PTH、活性Vit D）主要激素之一。主要作用是抑制破骨细胞功能，活化1α羟化酶，促进1,25（OH）2D3合成，改善Ca代谢。还有中枢性镇痛作用。一般在用药二周腰痛即可改善。一般主张同时补钙600-1200mg/d。若单独给CT，使血浆Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若与Vit D及Ca合用效果更好。
（1）降钙素是天然CT，猪CT，由甲状腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。上痛可用200U，1次/隔日，应用前须作过敏试验，1:1000稀释液。
（2）益钙宁（依降钙素，Elcatonin）为合成鳗色（腮后腺）CT，10U肌注，2次/周或40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。对肿瘤、多发性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血症、骨痛显著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周显效。
（3）密钙息（合成鲑鱼CT ，Miacalcic）一般用量为10-20U，2次/周，皮下注射。现有鼻吸剂，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理盐水500ml静滴连续6日，可抑制胰岛素的分泌并有消炎作用。
以上三种CT制剂比较，以密钙息（鲑鱼CT）作用最强，比猪CT强20-200倍，比人CT强10倍，可能与半衰期长，且不易灭活有关。
3．Vir D
其作用是促进肠首Ca的吸收，调节PTH分泌及骨细胞的分化。Vit D经肝、肾羟化后形成1,25(OH)2D3为最终活性物质，直接参与骨矿代谢。老年人一般Vit D吸收代谢（羟化）功能下降，影响Ca的吸收，必要时应适应补充。老年人每日Vit D摄取量为400-800单位。
（1）罗钙全（钙三醇）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。每日口服0.25-0.5μg。
（2）阿法骨化醇（α-D3，Alfacalcidol）是1α（OH）D3，经肝（无须羟化，所以肾功能不全者亦可应用）羟化为1,25(OH)2D3参与骨矿代谢。0.5-1.0μg/d,，长期服用（3-6个月以上）。
4．钙制剂
常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含Ca高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好刺激性小。
（1）无机钙
1）氯化钙（含钙27%）每日400-800mg饭后服。
2）碳酸钙（含钙50%）每次0.5-1.0g，每日2-3次。该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，吸收率好，与牛奶Ca吸收率相同，价廉，服用方便。
3）碳酸钙（含钙23%）每次1.0g，每日3次。
（2）有机钙
1）葡萄糖酸钙（含钙11%）：0.4-2.0g静注；口服每次1.5g ，每日3次。
2）乳酸钙（含钙13%）：每次服1.5g，每日3次。
3）门冬氨酸钙；每次服0.2-0.4g，每日3次。
（3）活性钙（含钙55%）：是一种可溶性钙盐，生物利用度高。
（4）钙尔奇D：每片含元素钙600mg，含Vit D约125U，钙的吸收率较高，每天服1-2片，即可满足人体对钙的需求。
有人提出补充钙制剂，应在睡前服用一次，以纠正后半夜及清晨的低血钙状态，这样可减少因低钙反馈性刺激甲状旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人体不能吸收和储存过量的钙，且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比。因此，被钙应注意不间断的长期给予均衡剂量，分多次服用方法，效果较好。
5．双磷酸盐（简称EHTP）
能抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛作用。
（1）氯甲双磷酸二钠（骨磷Bonefos），每粒胶囊400mg，一般每日服用一次400mg，空腹服，很易与食物、牛奶、抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性。6个月为一疗程。对肿瘤骨转移引起的骨能及骨量减少均有效。
（2）羟乙基二磷酸钠（ Disoduum Etidronate）,200mg/片，200-400mg/d。针剂每支300mg/6ml，稀释后静滴。
6．异丙氧黄酮（依扑拉芬，Ipriflavone,CT-80,Osten）
是从牧草（紫苜蓿）中的有效成分类黄酮合成的非激素药物，该药具有直接抑制骨吸收的作用，还可协同雌激素促进CT分泌，调节钙的代谢，抑制破骨细胞的功能，从而减缓骨质疏松的进程。该药还有显著的镇痛作用，服药4周，对腰背痛的止痛效果达70%，服药一年止痛效果达97%。该药与雌激素合用可减少雌激素用量，提高疗效，是一种良好的雌激素增效剂。该药可长期口服，每次200 mg，每日3次，饭后服。CT-80的副作用发生率较低，多为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等。该药国内滨湖制药厂已有生产。值得推广应用。
7．其他药物
（1）雄激素和蛋白同化激素，可以促进骨形成。如氧甲氢龙（Oxandrolone）10-20mg/d，康力龙，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸诺龙 25mg肌注，1次/周或3周。
（2）Vit K2抑制骨吸收 ，改善钙平衡，促进骨钙素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，无明显副作用。
（3）氟化钠，氟可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，每日20-50mg，若于Vit D和Ca合用效果更好。副作用较多，约30%出现胃肠症状，10%有急性下肢痛，氟过量还可致骨软化病及甲旁亢，促进骨吸收和骨质疏松，甚至氟骨病（全身关节痛、变形、活动受限、瘫痪）。
8．中医药
中医理论认为“肾主骨、藏精、精生髓营骨”。“肝主筋、藏血，脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化”。治则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。成方有金匮肾气丸、乌鸡白凤丸、补肾固冲汤、六味地黄丸、归脾汤、虚潜丸。常用的中药有龙骨、牡蛎、海螵蛸、龟板、熟地、当归、茯苓、白术、黄芪、补骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎补、肉从蓉、牛膝、鸡血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙灵脾、川断、女贞子、菟丝子。
（二）其他治疗方法
1）光线疗法：紫外线可促进Vit D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。
2）高频电疗：如短波、超短波、微波及分米具有止痛、改善循环的作用。
3）运动疗法：持之以恒可增加骨矿含量。
4）营养疗法：合理配膳，丰富Ca、P、Vit D及微量元素（锌、铜、锰），蛋白适量，低钠。
|
|