发信人: cola2100(★暴走草雉京★)
整理人: coolmanx(2001-10-08 14:13:05), 站内信件
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我国对脊柱骨折的治疗有悠久的历史，1749年出版的中国医学巨著《医宗金鉴》中，对于治疗脊柱损伤的方法和器械的论述已较完善，也是国内外治疗脊柱骨折的最早记录。其中记述的“攀索叠砖”法，就已科学地采用自身重力牵引及脊柱后伸方法进行脊柱骨折的复位。在过去10多年里，在国外，脊柱骨折的治疗发展很快，1775年脊柱CT扫描的发展更促进了治疗的发展。国内目前还在普遍使用的老式脊突钢板（Holdworth钢板）由于不能满意复位骨折，而且固定不牢固，术后病人常残留腰痛，在北美已弃置不用，为比较先进的Harrington手术法、Lugue手术法、Galveston手术法及Steffee或Dick手术法等所取代。近几年来，北京协和医院和国内一些单位也已经逐渐开展应用上述新技术。
（一）单纯楔状压缩骨折的治疗 轻型的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。天津医院骨科发掘我国古代医学遗产，创建了“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法（图73－11）。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧2～3天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。我们经验认为，对于椎体前方压缩50％以上者，特别是青年患者，最好用两根Harrington棍进行手术或Dick法复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后两周即可带石膏围腰或支具下地活动。
（二）旋转型脊柱骨折的治疗 用Harrington棍法，不能矫正旋转，最好用Luque棍或Dick法进行矫正与固定。两根“L”型金属棍，放在棘突基底两侧，用每一个椎板下穿过的Luque钢丝固定到骨折部位上、下方各三个椎体椎板上，通过弯好弧度的Luque棍的杠杆作用和拧紧Luque钢丝所产生的矫正力，可以矫正旋畸形，并牢固固定骨折。如不合并神经系统症状，1周后即可下地活动。
（三）爆裂型骨折的治疗 如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，可以用双Harrington法，撑开矫正，或用Dick手术；可以获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙，因为CT常显示在爆裂型骨折中，相邻的上、下两个椎间盘均有损伤，如不融合，日后取棍后会出现腰痛。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：①合并神经系统症状较重者；②就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30％以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。
前路手术方法为病人取侧卧位，腰椎骨折由肾切口进入，胸腰段骨折则经切除第10肋之胸腹联合切口进入，结扎节段血管后，切开并向侧方推开椎前胸膜壁层，从腰椎侧方向椎体前方剥离骨膜，先掀起骨膜再进行骨折的处理，有助于防止血管损伤。然后切除骨折处的椎间盘，此时先找出椎间孔前缘，保护好神经和脊髓，再用咬骨钳咬除病椎骨质（保留作植骨用），靠后部分可用电钻磨。对于旋入椎管腔内的骨片，可用刮匙将骨片旋转回原来的部位，减除脊髓的压迫。直至看到对侧硬脊膜，然后进行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手将脊柱由后向前推顶的同时，将腓骨卡入，恢复椎体前缘高度。然后在植骨块的两侧再植入一些松质骨。
（四）椎体后部Chance骨折的治疗 因后方韧带完全撕裂，缝隙很大。此型骨折不能用Harrington撑开棍法治疗，而要用Harrington加压棍法。在骨折两侧上下方的两个椎体上都放上Harrington加压钩，上钩放在横突上，下钩放在椎板下缘或横突上，然后穿入加压螺纹棍，拧紧螺母进行加压固定。应特别指出的是，对于伴有后方椎间隙增宽并有撕脱骨折者，说明有椎间盘损伤，有时用Harrington加压术复位后，反而出现神经系统的症状。这是由于加压时，损伤的椎间盘突入椎管内压迫脊髓所致。对于这样的骨折，加压复位前，应将受伤的椎间盘先行摘除。
（五）切片状骨折的治疗 因为这种骨折伴有整个韧带的完全撕裂，且常合并截瘫，用Harrington撑开棍治疗后方间隙反而会明显增宽。应选用强度较好的Luque或Dick装置为好，不仅能获得满意的复位，而且固定牢固，术后即可随意翻动病人，术后1－2即可让病人起床坐轮椅活动，有利于截瘫病人的康复与护理。
（六）胸10以上的高位胸椎骨折截瘫 由于病人腰部的肌肉完全麻痹，会发生麻痹性侧弯和后凸畸形，用Harrington或Luque技术治疗，均不能解决腰椎固定到骨盆上的问题，所以都不能维持病人坐姿。由于腰骶部过度屈伸活动，很容易引起断棍、脱钩或钢丝的疲劳断裂。目前Galveston手术是解决这种骨折的最有效的方法。手术时作胸3～骶2正中切口，骨膜下剥离T3－4至S1－2、及髂后上嵴及髂骨外板，如Luque方法在T3－4至L5，每个椎板下穿过Luque钢丝。然后将事先弯好生理性胸后凸与腰前凸的两根金属棍，用Luque钢丝从胸3～4一直固定到髂骨坐骨切迹上方内外骨板之间。不仅牢固固定了骨折，而且能有效维持病人的坐姿。
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