发信人: cola2100(★暴走草雉京★)
整理人: coolmanx(2001-10-08 14:13:05), 站内信件
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我国对脊柱骨折的治疗有悠久的历史,1749年出版的中国医学巨著《医宗金鉴》中,对于治疗脊柱损伤的方法和器械的论述已较完善,也是国内外治疗脊柱骨折的最早记录。其中记述的“攀索叠砖”法,就已科学地采用自身重力牵引及脊柱后伸方法进行脊柱骨折的复位。在过去10多年里,在国外,脊柱骨折的治疗发展很快,1775年脊柱CT扫描的发展更促进了治疗的发展。国内目前还在普遍使用的老式脊突钢板(Holdworth钢板)由于不能满意复位骨折,而且固定不牢固,术后病人常残留腰痛,在北美已弃置不用,为比较先进的Harrington手术法、Lugue手术法、Galveston手术法及Steffee或Dick手术法等所取代。近几年来,北京协和医院和国内一些单位也已经逐渐开展应用上述新技术。
(一)单纯楔状压缩骨折的治疗 轻型的压缩骨折,可以采用保守治疗方法。天津医院骨科发掘我国古代医学遗产,创建了“垫枕背伸肌锻炼法”,是一种可行方法(图73-11)。具体做法为病人仰卧硬板床上,腰部用塔形枕垫起,垫枕正对骨折部位,保持脊柱过伸位。先静卧2~3天,待骨折处出血停止,疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法,逐渐加强锻炼。病人卧床3个月,天天坚持锻炼,大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床,且对一些比较严重的压缩骨折,有时复位不够满意。我们经验认为,对于椎体前方压缩50%以上者,特别是青年患者,最好用两根Harrington棍进行手术或Dick法复位固定。可以使骨折解剖复位,而且术后两周即可带石膏围腰或支具下地活动。
(二)旋转型脊柱骨折的治疗 用Harrington棍法,不能矫正旋转,最好用Luque棍或Dick法进行矫正与固定。两根“L”型金属棍,放在棘突基底两侧,用每一个椎板下穿过的Luque钢丝固定到骨折部位上、下方各三个椎体椎板上,通过弯好弧度的Luque棍的杠杆作用和拧紧Luque钢丝所产生的矫正力,可以矫正旋畸形,并牢固固定骨折。如不合并神经系统症状,1周后即可下地活动。
(三)爆裂型骨折的治疗 如不合并严重的神经系统症状,损伤又在两周以内者,可以用双Harrington法,撑开矫正,或用Dick手术;可以获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙,因为CT常显示在爆裂型骨折中,相邻的上、下两个椎间盘均有损伤,如不融合,日后取棍后会出现腰痛。使用本法时,如前纵韧带完整,则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时,需行前路减压术:①合并神经系统症状较重者;②就诊较晚,已两周以上者(常常10天以上就复位比较困难);③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内,使髓腔管变窄超过30%以上者,预示后纵韧带已有明显损伤,使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实,前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。
前路手术方法为病人取侧卧位,腰椎骨折由肾切口进入,胸腰段骨折则经切除第10肋之胸腹联合切口进入,结扎节段血管后,切开并向侧方推开椎前胸膜壁层,从腰椎侧方向椎体前方剥离骨膜,先掀起骨膜再进行骨折的处理,有助于防止血管损伤。然后切除骨折处的椎间盘,此时先找出椎间孔前缘,保护好神经和脊髓,再用咬骨钳咬除病椎骨质(保留作植骨用),靠后部分可用电钻磨。对于旋入椎管腔内的骨片,可用刮匙将骨片旋转回原来的部位,减除脊髓的压迫。直至看到对侧硬脊膜,然后进行植骨。取一段腓骨嵌入植骨,在一助手将脊柱由后向前推顶的同时,将腓骨卡入,恢复椎体前缘高度。然后在植骨块的两侧再植入一些松质骨。
(四)椎体后部Chance骨折的治疗 因后方韧带完全撕裂,缝隙很大。此型骨折不能用Harrington撑开棍法治疗,而要用Harrington加压棍法。在骨折两侧上下方的两个椎体上都放上Harrington加压钩,上钩放在横突上,下钩放在椎板下缘或横突上,然后穿入加压螺纹棍,拧紧螺母进行加压固定。应特别指出的是,对于伴有后方椎间隙增宽并有撕脱骨折者,说明有椎间盘损伤,有时用Harrington加压术复位后,反而出现神经系统的症状。这是由于加压时,损伤的椎间盘突入椎管内压迫脊髓所致。对于这样的骨折,加压复位前,应将受伤的椎间盘先行摘除。
(五)切片状骨折的治疗 因为这种骨折伴有整个韧带的完全撕裂,且常合并截瘫,用Harrington撑开棍治疗后方间隙反而会明显增宽。应选用强度较好的Luque或Dick装置为好,不仅能获得满意的复位,而且固定牢固,术后即可随意翻动病人,术后1-2即可让病人起床坐轮椅活动,有利于截瘫病人的康复与护理。
(六)胸10以上的高位胸椎骨折截瘫 由于病人腰部的肌肉完全麻痹,会发生麻痹性侧弯和后凸畸形,用Harrington或Luque技术治疗,均不能解决腰椎固定到骨盆上的问题,所以都不能维持病人坐姿。由于腰骶部过度屈伸活动,很容易引起断棍、脱钩或钢丝的疲劳断裂。目前Galveston手术是解决这种骨折的最有效的方法。手术时作胸3~骶2正中切口,骨膜下剥离T3-4至S1-2、及髂后上嵴及髂骨外板,如Luque方法在T3-4至L5,每个椎板下穿过Luque钢丝。然后将事先弯好生理性胸后凸与腰前凸的两根金属棍,用Luque钢丝从胸3~4一直固定到髂骨坐骨切迹上方内外骨板之间。不仅牢固固定了骨折,而且能有效维持病人的坐姿。
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