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发信人: fyj5495(天使007) 整理人: coolmanx(2001-10-08 14:01:34), 站内信件 |
| 患者芦XX，女性，54岁，已婚，汉族，山西籍，系山西省乡宁于庄乡老庄村农民，主因腰痛5年，加重伴下肢无力3月于2000年5月22日入院。
缘于5年前患者无明显病因出现腰部困痛，发作剧烈时右下腹感牵涉痛，并放散至右大腿外侧，无下肢抽搐，行走时踩棉花感，到当地医院行局部按摩治疗，效果不佳，上述症状反复加重，今年2月患者无明显诱因出现腰部困痛，伴右大腿外侧剧烈疼痛，渐不能行走，行推拿治疗症状稍缓解，解放军541医院行CT、X线片示：“L4椎体滑脱，椎管狭窄”，为求进一步诊治来我院，门诊以“L4-5滑脱伴椎管狭窄”收入院，自患病以来，患者精神饮食可，一月来大便秘解，小便正常。 既往体质欠佳，发现血压升高约5年，未予治疗，18年前行“输卵管结扎手术”，无外伤史，无药物过敏史，生于原籍，无疫区及疫水接触史，无烟酒嗜好，爱人体健，婚后生三子一女均体健，月经13－－3-4/28-30－－2000-5-21，否认家族遗传病病史。 体格检查 体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压15/10kPa，发病正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未及肿大的浅淋巴结，头颅无畸形，结膜无充血，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，舌质红，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称一致，双侧呼吸音清，未间及干湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肛门及外生殖器外观未见异常。 专科情况：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，右大腿外侧皮肤感觉减退，双侧直腿抬高试验（－），双侧肱二头肌腱反射活跃，双侧膝跟腱反射增强，腹壁反射未引出，腰椎生弯曲存在，无侧凸畸形，棘突间隙及椎旁无压痛及叩痛。 辅助检查：腰椎正侧位片示“L4-5椎体滑脱椎管狭窄” 诊疗计划： 1. 血、尿、粪常规； 2. 肝功、肾功； 3. 电解质； 4. 乙肝、丙肝； 5. 血糖； 6. 胸透、心电图； 7. 择期手术 初步诊断： L4-5椎体滑脱椎管狭窄 患者于2000-5-22入院后，结合临床及常规辅助检查(腰椎CT, 腰椎正侧位及双斜位X线片), 诊断为“L4-5椎体滑脱，椎管狭窄”，诊断明确，各项术前检查未见显著异常，拟行手术治疗(左侧前路取髂骨，腰4-5后路全椎板切除减压，CCD复位内固定后外侧植骨融合术）。 患者于2000-5-31晚(原定手术日期：2000-6-1)患者食饮欠佳，诉右大腿疼痛，18:00出现体温升高，测体温38.4℃，无咳嗽、胸痛、头痛、腹泻, 考虑患者可能为感染，暂停手术，给予抗菌素(舒嘉青）抗感染。 2000-6-5 患者自诉双侧大腿根疼痛，近期仍每日下午18:00在左右发热体温约37.1-38℃，复查X片示双下肺纹理粗乱，双下肺感染。查血沉：102mm/h。请呼吸科会诊，建议：（1）血培养，（2）给予先锋丁2.0VD 2/日。 2000-6-12 血培养回报未培养出细菌。请呼吸科、胸外科会诊。 2000-6-14 今日复查胸片与上次胸片比大致相似，两肺纹理多，复查血沉：102mm/h, 请呼吸科会诊，建议：行PPD试验。 2000-6-16 PPD结果示，左前臂红色突起，大小14×16mm2，为“++”。 2000-6-23 诉腰背疼痛进行性加重，久坐疼痛加剧,甚至平卧静息位疼痛亦难以忍受，无发热、咳嗽，查体：生命体征平稳，心肺腹无异常，专科查体同前，21日复查血沉92mm/h，仍异常。复查腰椎X片示：“L5为I后脱位，T10-12椎间隙变窄”今日王全平教授查房指示：1.患者老年女性，2.有慢性腰痛病史, 3.患者6月1日术前无明显诱因突然出现发热，持续仅几天，4.查血沉3次均异常，5.胸片示：“肺纹理增多，6.复查腰椎片（今日所拍）示：“T11-12椎间隙变窄”，7.患者腰痛明显，不能用单纯的椎管狭窄解释，患者可能系恶性肿瘤脊椎转移，因此，拟行ECT全身骨扫描进一步完善诊断，继续复查血沉。 2000-6-29 患者精神、饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，久坐、久站均感腰背部、臀部疼痛难忍，无发热、咳嗽。查体同前，每日仍需口服止痛药。今日ECT骨扫描回报：T12L1，L4L5骨代谢异常，行MRI结果示：T12L1椎体破坏，提示胸腰段结核，给予抗结核药物治疗，严格卧床。给予雷米封 0.3/日，利福平0.45/日，链霉素0.75 IM 2/日，注意观察耳毒、肾毒副作用，复查血沉。 2000-7-10 血沉化验结果回报：血沉110mm/小时。 2000-7-12 术前小结：患者芦XX，女，54岁，主腰痛5年余，加重伴双下肢行走无力3月。于2000-5-22入院。入院初步诊断：L4-5椎体滑脱伴椎管狭窄，入院后患者出现发热，体温达38.4℃，X线胸部，脊柱拍片仔细检查，诊断为：胸12腰1椎体结核并寒性脓肿，腰4峡部裂并椎体滑脱I°，上级医师指示：抗痨治疗，定时复查肝功、血沉，现经过半年抗痨治疗，复查血沉110mm/h，肝功正常，血常规各项正常。上级医师查房后定于明晨在全麻下行胸12腰1体结核病灶清除术，术前检查无明显手术禁忌，备皮、备血、术晨禁饮食，术前谈话已进行，家属已签字，同意手术，准备明日手术。 2000-7-13 因患者来月经，暂停手术。 2000-7-18 于今日上午在全麻下行胸12腰1结核病灶清除，侧前方减压术，术中见胸12腰1间隙积脓，椎体破坏，大量死骨形成，部分突入椎管内，彻底清除病灶，侧前方减压。 2000-7-20 自诉腰部疼痛减轻。 2000-7-27 今日化验血沉仍118mm/h。 2000-7-30 伤口换药，拆线，伤口愈合，出院。出院注意事项：1.抗痨治疗一年，定期复查肝功、血沉等。2.绝对卧床休息三月，三月后来院门诊复查，等病情稳定后，二期行胸腰段椎体后路植骨融合术。 最后诊断： 1. 胸12腰1椎体结核并寒性脓肿 2. 腰4-5椎体滑脱并椎管狭窄 图像资料(Images)         ----  |
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