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发信人: fyj5495(天使007) 整理人: coolmanx(2001-10-08 13:33:09), 站内信件 |
| 中国骨伤2001年6月第14卷第6期 China J Orthop & Trauma, June 2001，Vol．14，No.6
骨伤论坛 骨折不愈合的医源性因素分析 王步云1 贾云飞2 陈小利3 （1．岳阳市铁路医院，湖南岳阳414000；2．大同市第二医院；3。郑州市第一人民医院） 1994年6月～1998年12月收治医源性因素导致的骨折不愈合病人74例，现分析如下： 1 临床资料 1．1 一般资料：共74例，男55例，女19例，年龄19—73岁，平均34．3岁，受伤时间8—26个月，平均11个月。开放性骨折26例，闭合性骨折48例。治疗方法：石膏或支架固定4例，骨折间隙骨髓血注射14例，梯形加压钢板内固定6例，AO加压钢板内固定24例，矩形钉内固定13例，交锁髓内钉内固定13例，除感染性骨不连外，均行自体髂骨移植。结果：66例骨折愈合，8例不愈合。治愈率90％。 1．2 骨折不愈合的医源性因素 1．2．1 外固定方式及时间不当 本组12例舟骨骨折均行石膏外固定，8例石膏固定未将拇指近节或前臂全长固定。12例固定时间不够，为4～9周，平均7周。 1．2．2 内固定时期选择不当 3例感染性骨折不愈合均为开放性骨折一期手术内固定，其中2例为髓内针，1例为钢板。术后皮肤肌肉坏死，伤口流脓，骨或钢板外露。 1．2．3 内固定物选择不当或未加外固定辅助固定 3例长斜形骨折采用长钢板内固定，3例长斜形骨折采用钢丝内固定，30例选用内固定材料不当，钢板长度及强度不够，而术后又未采用外固定，或用V形髓内针固定而又未注意制动，梅花针固定股骨骨折时选针直径太小或股骨下段骨折选用梅花针固定。 1．2．4 内固定操作不当 交锁髓内钉固定后主钉断裂12例，均有骨折端的分离移位，移位距离0．8—1．8cm。1例股骨骨折使用加压钢板固定后10枚螺钉全部退出，术中发现螺孔直径太大。 1．2．5 术中去除碎骨太多，造成骨缺损，或钢板对侧骨缺损而未植骨 10例X线片发现术后骨折端骨质缺损，特别是骨折线压力侧骨质缺损，导致钢板折断6例，髓内针折断4例。 2 讨论 影响骨折愈合的因素除病人全身及骨骼本身的病变外，医源性因素是产生骨折不愈合的主要原因[1]。 2．1 对外固定的固定原则及时间掌握不严 12例不愈合的舟骨骨折中，骨折复位均好，常犯的错误是未将拇指近节固定，未能限制拇展肌的活动，或移位的舟骨骨折复位后未用长臂石膏固定，而用短前臂石膏固定。但后者不能限制前臂的旋转，使桡腕韧带影响舟骨[2]。舟骨骨折固定时间需视骨折类型及愈合情况而异。较稳定的横行及短斜行骨折固定6--12周，不稳定的垂直斜行骨折需延长固定时间。 2．2 内固定方式不妥 目前内固定物的种类繁多，发展迅速，原则上医生应选用符合生物力学机制的内固定材料，对各种内固定物的优缺点及操作技术应有全面的了解，同时应充分考虑到保护骨折端的血液供应。对长斜形骨折，有的为了追求坚强内固定而采用长加压钢板固定，使骨折端剥离范围加大，骨折端缺血而致骨折不愈合。近年来AO学派提出了“生物学固定”原则[3]，在坚强内固定的同时要注意充分保存骨折端的血液循环，以利骨折愈合。有的对长斜形骨折采用单纯钢丝环扎，殊不知钢丝环扎远不如拉力螺钉固定坚强。钢丝一般只用作张力带固定或辅助固定，长骨骨折单纯用钢丝固定是不可取的。已证实V型髓内针存在设计上的缺陷，达不到长期坚强固定和早期功能锻炼的要求。梅花针要求钉壁与骨折两端髓腔内接触至少各2cm[4]。因此，不适用于股骨下段的骨折。比较多见的一种错误是选用钢板的长度和强度不够，选用Sherman型钢板（葫芦板）发生的骨不连较多。选用钢板的一个基本原则是钢板长度为骨折处骨直径的4—6倍。令人遗憾的是不少医生仍未严格掌握此原则，以致用4孔或6孔的Sherman钢板固定肱骨、胫骨或股骨骨折，而术后又未加外固定。 2．3 内固定物植入技术错误 交锁髓内钉固定是近几年来比较流行的一种内固定物，已逐渐在基层医院开展。我们发现交锁髓内钉引起的骨折不愈合逐渐增多。据观察，交锁髓内钉最多见的并发症是骨折端分离移位而致的骨折不愈合或断钉。产生分离移位的原因是过度牵引，扩髓时向远折端推进的力量加重骨折端分离。预防骨折端分离的一个重要步骤是：锁定远端锁钉后，将髓内钉尾连接打入器，轻轻锤击将髓内钉向上拔，从而使骨折端相互靠拢后再锁定近端锁钉。而这一步骤往往被有的医生所忽略。钢板固定时使用过粗的钻头钻孔而导致螺钉拔出是一种少见但很严重的失误。本组一例股骨骨折用十孔钢板固定后十个螺钉全部拔出，教训十分深刻。对骨骼严重骨质疏松者因螺钉把持力不够，亦有拔钉的危险。 2．4 开放骨折不适当地行一期内固定，造成感染性骨折不愈合 开放性骨折选用一期内固定的前提条件是伤口污染程度不重，受伤时间不超过6—8小时，另外还应特别注意皮肤、肌肉的损伤程度，骨折处皮肤覆盖情况。但在实际操作中要掌握好“污染程度”和“损伤程度”有一定的困难，对不好确定的病例，可选用外固定支架固定，不必冒险行内固定。对开放性骨折的固定原则是有效固定，而不要追求坚强固定[5]。不适当的内固定可能加重感染，促使感染蔓延。 2．5 忽视骨缺损的修复或过多摘除碎骨而造成骨质缺损 数毫米的骨质缺损或骨折线压力侧的骨质缺损，对骨折的稳定性影响很大。术中骨片不要过多剥离与摘除，对骨缺损应植骨修复。应确保钢板对侧骨结构的解剖学稳定性，恢复骨骼的连续性和力学的完整性[5]。 参考文献 [1]李世民，党耕町．临床骨科学．天津：天津科学技术出版社，1998,270 [2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等. 实用骨科学．北京：人民军医出版社，1991,626-627 [3]吴岳嵩，徐卫东．骨折内固定的若干进展．中国矫形外科杂志，1999，6（11）：849－851 [4]罗先正，邱贵兴．髓内钉内固定，北京；人民卫生出版社，1997,140－141． [5]王亦璁．骨折内固定失效的的原因分析．骨与关节损伤，1999：14（1）3－5 （收稿：2000－05－25 编辑：李为农） ----  |
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