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主题:张新华:股骨髁部骨折术后膝关节僵硬的原因探讨
发信人: fyj5495(天使007)
整理人: coolmanx(2001-10-08 13:33:09), 站内信件
中国骨伤2001年6月第14卷第7期 China J Orthop & Trauma, July 2001,Vol.14,No.7
骨伤论坛

股骨髁部骨折术后膝关节僵硬的原因探讨

张新华 李晖 李清洋
(寿光市人民医院,山东寿光 26270O)

作者通过1990—1999年我院收治的因股骨髁部骨折术
后造成的膝关节僵硬27例病人,对造成膝关节僵硬的原因作
一分析,并提出相关防治措施。

1 临床资料

1990~1999年,我院共收治该类病人27例。其中,男19例,女8例。原始骨折类型按AO分类:A3型8例,B型5例,C型14例。开放性骨折22例,闭合性骨折5例。膝关节僵硬的主要原因有:关节内外粘连15例,延迟愈合10例,内固定物影响膝关节屈伸功能2例。第一次手术至第二次住院治疗时间为5~40个月,平均13个月。
第一次手术方法:开放性损伤者行急症手术,闭合性损伤者于5~12天手术。内固定方法:使用髁部角钢板11例、普通加压钢板结合骨螺栓及松质骨螺钉16例。I期植骨者5例。术后使用CPM辅助膝关节功能锻炼者9例。开始负重时间为1~6个月,平均3.5个月。



2.1 骨折延迟愈合内固定失效的原因及预防措施
2.1.1 股骨髁部粉碎性骨折术中应重视I期植骨 本组1O例延迟愈合病例中有8例因骨折粉碎严重,骨折内侧存在骨缺损,均未行I期植骨。原因:①未认识到I期植骨的重要性;②个别开放性骨折病例,因传统观念认为植骨易发生感染而未行I期植骨。近10年来,我们对开放性股骨髁部骨折行I期手术植骨39例,未发生一例感染,故作者认为只要手术中清创彻底,术后应用足量有效抗生素,I期植骨是可行的,且是非常重要的。
2.1.2 有效内固定是防治股骨髁部骨折术后膝关节僵硬的重要措施 本组10例延迟愈合病例中,有7例因固定效果不佳导致。如只有角钢板短臂固定有效;固定骨折远端的普通钢板仅由1枚松质骨钉与一枚皮质骨钉或1枚骨螺栓,1枚皮质钉固定;还有的因螺钉长度不够,未穿透对侧皮质,起不到有效固定作用。
AO学派主张,存在骨折内侧骨缺损时,骨内侧需用一个长T型支柱钢板架桥来解决[1]。这种方法虽固定有效,但手术创伤较大,且内外侧均有钢板覆压,影响骨折愈合。我们认为只要正确安放角钢板,并结合骨螺栓或长松质骨螺钉来帮助角钢板短臂有效固定骨折远端,可以达到保证骨折愈合,早期膝关节功能锻炼的有效内固定的。
2.1.3 骨折复位情况是影响骨折愈合的重要原因 本组病例中1例骨折对合不佳,2例对线不良。其主要原因是:①主要精力放在恢复关节面平滑,而忽略骨折向外成角,使关节面内倾;②内侧存在骨缺损情况下,只看到骨折外侧对位情况,未注意力线问题;③钢板与骨皮质弧度不一致。
我们体会:为了防治膝关节内倾,手术中应先恢复内外髁关节面的平滑,并用2根以上克氏针暂时固定,然后复位髁上骨折,器械维持下,伸直膝关节,目测下肢力线,最后安放角钢板,这样可有效预防关节面内倾。有条件者可在C形臂X线机帮助下完成。

2.2 膝关节内外粘连的原因及防治 膝关节内外粘连造成膝关节僵硬的原因往往不是单一的,而是由多种原因造成的,它主要表现为股四头肌萎缩、关节囊纤维化挛缩及胫股关节等关节内粘连,致使膝关节屈伸受限[2]。股骨髁部骨折若处理不当,易诱发膝关节僵硬。我们分析其原因:①原发性创伤使股四头肌出血、渗出,骨折端对肌肉戳伤压迫,关节囊撕裂;②医源性因素:a.手术切口偏前干扰股四头肌。本组有2例,是在原开放口上下延长切口作手术入口;b.术中对髌上囊、髌下脂肪垫没有注意保护,致使其术后变性;C.钢板安放位置偏前,影响膝关节屈伸活动;d.关节面,特别是髌股关节面对合关系恢复不良;e.固定不牢引起局部疼痛;f.术后制动时间太长,没有及时锻炼股四头肌。
鉴于以上原因,股骨髁部骨折术中术后应注意:①术中:a.手术切口应取股骨下端外侧或后外侧切口,减少对股四头肌的干扰;b.术中严格掌握无创技术,保护好髌上囊等结构;C.一般修复关节囊、韧带;d.恢复骨结构完整。②术后管理:术后管理决定膝关节功能恢复好坏,管理不善可致使病人留下终身残疾。我们的体会是:a.术后患肢尽量放于屈膝位,一般在60度—90度间,因为伸膝功能较易恢复,屈曲功能受限的病人占多数;b.早期应用CPM锻炼,不但能促进软骨的修复,而且能有效防止关节粘连的发生,我们主张病人于术后5天始,应用CPM辅助功能锻炼,这时病人疼痛减轻,容易耐受,锻炼由小到大,由慢到快,逐渐进行,不宜急于求成;C.重视股四头肌等长舒缩锻炼,以减少肌肉纤维化、萎缩和粘连的发生;d.不宜过早负重。本组3例骨延迟愈合病人是因为过早负重而引起的。我们认为只有在骨折达临床愈合后,才能逐渐负重。


参考文献
[1」荣国威译.骨科内固定(AO组织技术推荐). 北京:人民卫生出版社,1995. 81--111.
[2」董纪元,卢世壁,王继芳,等. 小切口膝关节粘连松解及连续被动活动治疗膝关节僵直. 中华骨科杂志,1997,17(11):676.
(收稿:2000-07-23 编辑:李为农)




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