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| 中国骨伤2001年6月第14卷第7期 China J Orthop & Trauma, July 2001，Vol．14，No.7
骨伤论坛 股骨髁部骨折术后膝关节僵硬的原因探讨 张新华 李晖 李清洋 （寿光市人民医院，山东寿光 26270O） 作者通过1990—1999年我院收治的因股骨髁部骨折术 后造成的膝关节僵硬27例病人，对造成膝关节僵硬的原因作 一分析，并提出相关防治措施。 1 临床资料 1990～1999年，我院共收治该类病人27例。其中，男19例，女8例。原始骨折类型按AO分类：A3型8例，B型5例，C型14例。开放性骨折22例，闭合性骨折5例。膝关节僵硬的主要原因有：关节内外粘连15例，延迟愈合10例，内固定物影响膝关节屈伸功能2例。第一次手术至第二次住院治疗时间为5～40个月，平均13个月。 第一次手术方法：开放性损伤者行急症手术，闭合性损伤者于5～12天手术。内固定方法：使用髁部角钢板11例、普通加压钢板结合骨螺栓及松质骨螺钉16例。I期植骨者5例。术后使用CPM辅助膝关节功能锻炼者9例。开始负重时间为1～6个月，平均3．5个月。 2．1 骨折延迟愈合内固定失效的原因及预防措施 2．1．1 股骨髁部粉碎性骨折术中应重视I期植骨 本组1O例延迟愈合病例中有8例因骨折粉碎严重，骨折内侧存在骨缺损，均未行I期植骨。原因：①未认识到I期植骨的重要性；②个别开放性骨折病例，因传统观念认为植骨易发生感染而未行I期植骨。近10年来，我们对开放性股骨髁部骨折行I期手术植骨39例，未发生一例感染，故作者认为只要手术中清创彻底，术后应用足量有效抗生素，I期植骨是可行的，且是非常重要的。 2．1．2 有效内固定是防治股骨髁部骨折术后膝关节僵硬的重要措施 本组10例延迟愈合病例中，有7例因固定效果不佳导致。如只有角钢板短臂固定有效；固定骨折远端的普通钢板仅由1枚松质骨钉与一枚皮质骨钉或1枚骨螺栓，1枚皮质钉固定；还有的因螺钉长度不够，未穿透对侧皮质，起不到有效固定作用。 AO学派主张，存在骨折内侧骨缺损时，骨内侧需用一个长T型支柱钢板架桥来解决［1］。这种方法虽固定有效，但手术创伤较大，且内外侧均有钢板覆压，影响骨折愈合。我们认为只要正确安放角钢板，并结合骨螺栓或长松质骨螺钉来帮助角钢板短臂有效固定骨折远端，可以达到保证骨折愈合，早期膝关节功能锻炼的有效内固定的。 2．1．3 骨折复位情况是影响骨折愈合的重要原因 本组病例中1例骨折对合不佳，2例对线不良。其主要原因是：①主要精力放在恢复关节面平滑，而忽略骨折向外成角，使关节面内倾；②内侧存在骨缺损情况下，只看到骨折外侧对位情况，未注意力线问题；③钢板与骨皮质弧度不一致。 我们体会：为了防治膝关节内倾，手术中应先恢复内外髁关节面的平滑，并用2根以上克氏针暂时固定，然后复位髁上骨折，器械维持下，伸直膝关节，目测下肢力线，最后安放角钢板，这样可有效预防关节面内倾。有条件者可在C形臂X线机帮助下完成。 2．2 膝关节内外粘连的原因及防治 膝关节内外粘连造成膝关节僵硬的原因往往不是单一的，而是由多种原因造成的，它主要表现为股四头肌萎缩、关节囊纤维化挛缩及胫股关节等关节内粘连，致使膝关节屈伸受限［2］。股骨髁部骨折若处理不当，易诱发膝关节僵硬。我们分析其原因：①原发性创伤使股四头肌出血、渗出，骨折端对肌肉戳伤压迫，关节囊撕裂；②医源性因素：a．手术切口偏前干扰股四头肌。本组有2例，是在原开放口上下延长切口作手术入口；b．术中对髌上囊、髌下脂肪垫没有注意保护，致使其术后变性；C．钢板安放位置偏前，影响膝关节屈伸活动；d．关节面，特别是髌股关节面对合关系恢复不良；e．固定不牢引起局部疼痛；f．术后制动时间太长，没有及时锻炼股四头肌。 鉴于以上原因，股骨髁部骨折术中术后应注意：①术中：a．手术切口应取股骨下端外侧或后外侧切口，减少对股四头肌的干扰；b．术中严格掌握无创技术，保护好髌上囊等结构；C．一般修复关节囊、韧带；d．恢复骨结构完整。②术后管理：术后管理决定膝关节功能恢复好坏，管理不善可致使病人留下终身残疾。我们的体会是：a．术后患肢尽量放于屈膝位，一般在60度—90度间，因为伸膝功能较易恢复，屈曲功能受限的病人占多数；b．早期应用CPM锻炼，不但能促进软骨的修复，而且能有效防止关节粘连的发生，我们主张病人于术后5天始，应用CPM辅助功能锻炼，这时病人疼痛减轻，容易耐受，锻炼由小到大，由慢到快，逐渐进行，不宜急于求成；C．重视股四头肌等长舒缩锻炼，以减少肌肉纤维化、萎缩和粘连的发生；d．不宜过早负重。本组3例骨延迟愈合病人是因为过早负重而引起的。我们认为只有在骨折达临床愈合后，才能逐渐负重。 参考文献 ［1」荣国威译．骨科内固定（AO组织技术推荐）. 北京：人民卫生出版社，1995. 81--111． ［2」董纪元，卢世壁，王继芳，等. 小切口膝关节粘连松解及连续被动活动治疗膝关节僵直. 中华骨科杂志，1997，17（11）：676． （收稿：2000-07－23 编辑：李为农） ----  |
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