发信人: kkg(真爱又如何)
整理人: efoo(2001-09-17 12:41:32), 站内信件
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青光眼排除检查
【青光眼可疑状态】
1. 发作性眼胀、头痛、视朦和虹视,不能用其他原因解释者。
2. 原因不明的晨起阅读困难、频换老视镜、进行性近视、婴幼儿畏光流泪。
3. 异常眼压:压平眼压(Goldmann)≥2.8kPa(21mmHg)或SchiΦtz眼压≥3.2kPa(24mmHg),24小时眼压差值>0.667kPa(5mmHg)。
4. 危险浅前房:颞侧周边前房<1/4CT,轴深前房<2.0mm,房角宽度小于窄II(Scheie分类)。
5. 可疑青光眼性视盘损害(C/D>0.6或双眼C/D比差值>0.2),可疑视网膜神经纤维层缺损,可疑青光眼视野改变,不能用其他眼病解释者。
6. 一眼已确诊为原发性开角型青光眼或发育性青光眼,对侧“健眼”需作青排检查。
7. 青光眼家族史,兼有原因不明的视力不良或上述相关症状体征。
【青排项目与程序】
1. 眼压(或24小时眼压),前房深度(轴深和周边部),前房角,眼底杯/盘比值检查是最基本的常规项目。
2. 如系危险窄房角可选择暗室或暗俯试验。如系宽房角(Scheie分类宽-窄I)可作24小时眼压曲线、电眼压描记、杯/盘比值与视网膜神经纤维层照相、视野检查(Goldmann或自动视野),必要时选择视盘荧光血管造影、模型视诱发电位、对比敏感度和危险因素(如血液流变学)等辅助诊断检查。
原发性开角型青光眼
【诊断要点】
1. 高眼压,正常宽开角(少数窄角)。
2. 明确的青光眼性视盘损害。
3. 明确的视网膜神经纤维层(RNFL)损害。
4. 明确的青光眼性视野损害。
(第一项加其余三项中的一项即可确诊)
5. 排除由某些眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼(如糖皮质激素性青光眼),亦应警惕本病与其他类型的青光眼联合存在(混合型青光眼)。
6. 高眼压(通常<4.0kpa),但没有2~4项;眼压正常,但有可疑2~4项;或高眼压伴有可疑2~4项者;可分别诊断为高眼压症、疑似开角青光眼和早期开角青光眼。早期诊断需要应用视盘和RNFL立体照相及计算机图象定量分析,自动閾值视野检查,以及有关的心理物理学和电生理检查。不能作出诊断时,应建立随访检测档案。
7. 具有明确的2~4项,但24小时眼压反复测量其高峰值<2.8kpa者,考虑为低压性青光眼。
8. 一眼确诊为原发性开角型青光眼,如另一眼眼压反复测量均>2.8kPa可诊为早期青光眼,否则应作青排。
9. 常规检查项目:前房角,24小时眼压或简化多次眼压(Goldmann压平眼压),电眼压描记,视盘与RNFL检查(必要时照相),视野(Goldmann视野或自动视野)检查。在不会对病人视功能构成损害情况下,最好停用一切降眼压药物48小时以上,完成上述检查项目。
【处理要点】
1. 高眼压症:眼压在3.33kPa或4.0kPa以下,不伴有眼或全身危险因素的高眼压症者,可定期随访而不予治疗。否则,如同早期青光眼一样给予药物治疗。
2. 药物治疗:先用低浓度、小剂量。如果单一药物未能控制眼压者,可增加药物浓度或次数或联合用药。合理用药时间及频率应根据24小时眼压高峰压时间来安排。药物治疗期间,应定期复查24小时眼压或视野,气候根据治疗效果调整治疗方案。可供选用药物有β-肾上腺能阻断药(Timolol,Betaxolol),胆碱能药(匹罗卡品,氨甲酰胆碱),肾上腺素能药(左旋肾上腺素,Propine)等,Diamox仅作短期应用。
原发性急性闭角型青光眼
【诊断要点】
1. 具有危险浅前房和窄房角等易感解剖特征(临床前期)。
2. 发作性眼胀、头痛、虹视和视朦症状。高眼压房角闭合,低眼压房角重新开放或有轻度房角粘连和小梁网色素沉着,多有诱因(前驱期)。
3. 典型急性充血发作,剧烈眼胀与头痛,视力骤降,伴恶心呕吐。眼压急剧升高(>6kPa),混合性充血,角膜水肿(上皮性和基质性),色素性KP,房水混浊,前房极浅,虹膜高度膨隆,瞳孔强直散大和房角完全闭合(急性发作期)。
4. 充血发作后三联症:眼前段色素分散,虹膜阶段性弥漫性萎缩,晶体前囊下青光眼斑(可见于缓解期、慢性期或绝对期)。
5. 排除可引起急性(充血)发作的其他类型继发性青光眼。
6. 检查要点:详细询问症状、诱因与药物治疗反应。常规检查双眼眼压、角膜直径、前房深度(轴深与周边)、前房角和视盘(杯/盘比值与色泽)。如怀疑视盘损害应作视野检查。激发试验仅用于早期诊断。
【处理要点】
1. 急性发作的紧急处理:口服Diamox(或甘油盐水),Timolol液点眼2次/日,10mg/ml~20mg/ml匹罗卡品液点眼(5’X6次,15’X6次,其后4次/日)。两小时后,复检眼压仍高于4.0kPa,可静脉滴注甘露醇。持续8~24小时眼压仍不下降,应考虑前房穿刺降压下尽早施行抗青光眼滤过性手术。
2. 经上述综合治疗眼压正常后,先复检前房角。根据房角粘连闭合程度及视盘青光眼凹陷是否存在,以决定选择周边虹膜切除术(激光或手术)或滤过性手术。
3. 对侧“健眼”(临床前期或前驱期),原则上应施行预防性周边虹膜切除术(激光或手术)。否则应预防性使用5mg/ml~10mg/ml匹罗卡品眼液,4次/日。
4. 随访:同原发性开角型青光眼。周边术后如症状不消失,周边前房无加深,应复查前房角、24小时眼压及激发试验。如房角无增宽、基压高或激发试验仍强阳性,可施激光房角-虹膜成型术或以小剂量缩瞳药物维持。如房角增宽和粘连闭合无扩展,但眼压持续升高并进行视盘和视野损害,应考虑混合型青光眼。
原发性慢性闭角型青光眼
【诊断要点】
1. 症状轻微或缺如,通常无眼部充血,呈慢性隐蔽进行过程。
2. 具有危险浅前房和窄房角等易感解剖特征。
3. 前房角检查:周边虹膜膨隆,房角入口<20。高眼压房角闭合,低眼压房角开放或部分闭合(周边前粘连)。房角粘连可呈明显分界、前移爬行或多中心散在形态。
4. 基压持续升高,进行性房角广泛粘连闭合,青光眼性视盘、视野损害是本病典型表现。
5. 如前房轴深≥2.5mm(周边前房仍≤1/4CT),周边虹膜呈高原状(末卷突然向后呈膝状转折)或高褶状(前位而多褶),应考虑为高褶虹膜构型。如周切术后自发性或散瞳诱发急性眼压升高,应考虑为高褶虹膜综合征。
6. 排除继发性慢性闭角型青光眼。
7. 常规检查同急闭。
【处理要点】
一经确诊,原则上采用激光或手术治疗。
1. 药物治疗,原则上采用激光或手术治疗。
2. 药物治疗:仅限于术前或术后眼压不降者应用。个别对激光或手术治疗有困难而需长期用药者,应定期随访。首选5~20mg/ml匹罗卡品眼液,治疗后如发生逆药性眼压升高和前房变浅,应警惕睫状环阻滞型闭角青光眼。眼压未能控制者,可与β-肾上腺能阻断剂或其他青光眼药物联合应用,但忌用可致瞳孔散大的药物(如肾上腺素能药物)。
3. 激光或手术治疗:适应症及术式选择,随访与注意事项参阅急闭。
先天性(发育性)青光眼
【诊断要点】
1. 婴幼儿不明原因畏光、流泪或眼睑痉挛;进行性角膜增大、后弹力层破裂和角膜水肿;进行性眼球增大、眼轴增长,轴性近视和散光增加。
2. 青少年不明原因进行性视力下降和近视增加,症状与体征非常类似原发性开角型青光眼。
3. 眼压升高。
4. 进行性视盘凹陷扩大(婴幼儿C/D>0.3应怀疑异常)和 萎缩,RNFL缺损和视野损害。
5. 前房角为宽(开)角,原发性者类似同龄正常房角或表现为单纯性小梁发育不良;继发性者房角常伴有虹膜和/或角膜发育不良,甚至伴有其他眼部或全身性先天性发育异常。
6. 检查要点:详细询问病史(妊辰史、分娩史、家族史和应用糖皮质激素药物史)。注意是否存在斜视、眼球震颤和弱视。婴幼儿基麻下完成下列常规检查:眼压,角膜直径及及其性质,手持裂隙灯眼前段评价,前房角镜检查、眼底检查(C/D、RNFL及眼后段异常),超声眼轴测量。条件许可者,亦应作视诱发电位检查及散瞳验光。青少年应作视野检查。
【处理要点】
1. 婴幼儿青光眼原则上手术治疗,青少年青光眼治疗原则与原发性开角型青光眼相同。
2. 术前应排除对全麻手术有危险的全身性先天疾患(如先天性心脏病,粘多糖代谢障碍疾病)。
3. 术后矫正弱视。
4. 婴幼儿青光眼术后应定期(每3~6个月)基麻检测眼压、角膜直径、C/D值、眼轴长及屈光变化。青少年青光眼术后随访同原发性开角型青光眼。
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