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整理人: a-lun(2001-07-27 16:51:53), 站内信件
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白内障Cataract
白内障是最常见的致盲和视力残疾的原因，幸运的是，它也是一种最容易治愈的眼病。
Duke-Elder(英国最著名的眼科学家，编著有6卷眼科教科书和15卷系统眼科学)
白内障是最常见的致盲性眼病，虽不能预防，却可以手术治疗。经济而且有效的手术治疗可以大大减少白内障性盲人。
白内障：问题的严重性
白内障性盲人约有2000万（2000万人视力低于3/60）。还有几千万人因白内障视力致残。世界卫生组织规定的视残的标准是（见附录六）是较好眼的视力低于6/18。每年新增加的白内障盲人或视残患者有125万人。
仅在印度一个国家内，白内障患者就占总人口的5%（约3000万），其中1000万盲人，2100万视残患者。
由于白内障性盲或视残而丧失劳动力，造成巨大的经济损失。盲人不能工作，还需要健康人来照料他们。印度的统计资料表明，每年因白内障造成的经济损失约20亿美元。全球性的损失数据还不清楚。
通过向患者提供手术治疗以及研究如何预防或延迟白内障的发生，来减少白内障性盲人，是当前公共卫生事业中的重大挑战之一。
白内障：定义和病因学
任何晶状体的混浊都称为白内障。根据这一点，估计人类约25%患有白内障，大多数晶状体混浊较少，没有明显地影响视力。不仅在人类，其它哺乳类动物和鸟类也存在着白内障性盲和视力障碍。
除了外伤性因素以外，白内障引起的视力下降是逐渐发展和无痛性的。
“Cataract”一词源于拉丁语，意为“瀑布”。早期的行医者认为白内障的出现是因为眼后部的某东西落下所致。河水的急速降落也称为“Cataract”，两种词义有着同一词根。
无晶体指眼内无晶状体的状态。如白内障摘除术后的眼。
人类的白内障大多发生在老年人，该患者组的发病原因是由于老年性因素。但确切的原因仍不清楚。
由于贫穷、缺医少药，白内障性盲人大多生活在发展中国家。而那些工业化的国家具有先进的卫生保健和眼科手术系统，白内障可以得到及时的手术治疗。
病因学��疾病发生的原因��有几种白内障病因已明确。
外伤可引起白内障。眼球穿孔异物进入晶状体，或没有穿孔的眼部挫伤都可以引起白内障。外伤是继发性白内障的一个重要原因。
眼内炎症也可以引起白内障，如葡萄膜炎。
代谢性因素。最常见的如糖尿病，和白内障的早期发病有关。
其它眼内疾病包括：视网膜脱离，偶尔眼内肿瘤（黑色素瘤和视网膜母细胞瘤）也能引起白内障。
儿童中偶尔见到的先天性白内障可以发生在出生前或出生后。家族遗传因素也可使儿童早期发生白内障。
其它和白内障发病有关的因素：
过度暴露于阳光下（阳光中的紫外光）可能是白内障在热带国家中多发的原因之一。
在发展中国家，营养不良对某些人来说也可能是白内障早发的一个原因。
近来的研究表明，幼年反复的急性腹泻可导致白内障的发生。
某些常用药，尤其是眼部或全身长期应用皮质类固醇，都能导致白内障。
白内障：特殊问题
人类晶状体包括4个基本结构（图.4.1.）：
囊膜，包裹着晶状体，是一层透明而有弹性的膜。
上皮，位于前囊膜下的一层细胞。
皮质，透明的蛋白物质，为晶状体的主要成分，由囊膜包裹。
核，晶状体的核心部分。年幼时核很软，随年龄增长而变硬。
新生儿晶状体小于成人晶状体。
晶状体在人的一生中不断地微微增大。
前囊下的上皮细胞不断生成新的晶体细胞，使晶状体随着年龄增长不断地增大和变硬。
晶状体发生老年性硬化后，调节能力减弱，就会出现老视（近视力下降）。正视眼者40岁左右就会出现老视。
白内障：分类
根据年龄分类：
婴儿性白内障。
发育性白内障（家族性白内障就发生在儿童或成年早期）。
成年白内障，为最多的一种，亦称为“老年性”白内障。
根据病因分类：
先天性白内障，遗传性或继发于母体感染，如梅毒或风疹。
外伤性白内障。
继发性白内障，如葡萄膜炎，眼内感染或过量应用皮质类固醇。
根据解剖部位分类：
核性白内障，老年性核硬化。
皮质性白内障，皮质混浊，多与年龄有关。
囊膜和囊下性白内障，囊膜的内表面混浊，过量使用皮质类固醇可致任何年龄的后囊下白内障。
根据白内障的密度分类：
初发期白内障，几乎不影响视力。
未熟期白内障，混浊明显可见，视力下降。
成熟期白内障，晶状体呈白色或乳白色，视力显著下降。
膨胀期白内障，晶状体呈白色，肿胀。
过熟期白内障，瞳孔区晶状体完全呈白色，晶状体皱缩。
莫干尼（Morgagnian）白内障，皮质液化，核失去支撑，漂动在囊袋内液化的皮质中。
根据起源分类：
非并发性白内障，不明原因的晶状体混浊。
并发性白内障，继发于某种已知因素的任何晶状体混浊，如外伤、葡萄膜炎或糖尿病。晶状体位置异常如全脱位或半脱位的白内障也属于并发性白内障。
白内障：处理
大多数白内障不可以预防。
某些种类的白内障性视力障碍和盲可采用下列手段来预防：
对儿童进行眼部安全教育，危险性职业要采取防护措施，以预防外伤性白内障。
某些工厂制定安全措施，戴防护目镜可以预防外伤性白内障。
早期发现和治疗葡萄膜炎。
对穿孔性眼外伤进行及时的药物和手术治疗。
对正在应用某些可引起白内障的药物（如皮质类固醇）的患者应仔细观察，防止后囊下白内障。
控制糖尿病可以延缓代谢性白内障的发生和进展。
白内障不存在有效的药物治疗，也就是说还没有已知的药物能预防和延缓白内障的发生。但通过研究，最终一定可以找到预防的办法。
手术摘除混浊的晶状体并设法补偿晶状体的屈光度，是目前恢复视力唯一有效的方法。
补偿晶状体屈光度的方法有以下几种：
眼镜。对双眼白内障摘除的患者来说，这是一种最实用、最经济的矫正视力的方法。
接触镜。合适的角膜接触镜在一些特殊情况下可以矫正无晶体性屈光不正。
人工晶体。白内障手术时植入人工晶体可以极好地矫正视力。目前，该手术的技术成本昂贵。
白内障手术：一般讨论
早在古代文明社会，开业医生就进行了白内障手术。2000年前，印度的Susruta曾描述了白内障及其基本手术方法。
针拨术是将白内障拨入玻璃体内的一种古老技术。用一根钝针从角巩膜缘刺入或外部持续加压造成小带纤维断裂。在中国、埃塞俄比亚高原、肯尼亚某些地区、尼日利亚和塞拉里昂等国家，针拨术是由民间传统医生来进行的。由于存在着很多术后并发症，常导致眼球丧失，所以不能代替白内障摘除术。
目前在医学领域中，白内障摘除术是最常见的手术之一。可以采用不同的方法。
白内障摘除术是一种成功率很高的手术。调查表明95%的患者术后视力至少提高2行（施奈林氏视力表）。
在富有的工业化国家，由于人力和精良手术技术的应用，现代白内障手术的花费是很昂贵的，还不适用于发展中国家的广大白内障患者。
可以采用一种既简单又有效，只需花5美元的手术方法（第5章）。
大多数白内障手术是由眼科医生完成的。但在某些国家，包括冈比亚、肯尼亚、马拉维和坦桑尼亚，眼科诊所行政人员、医助和护士经过训练，可以做内眼手术，包括白内障摘除术。
白内障囊内摘除术
在发展中国家，最常用的手术方法是白内障囊内摘除，缩写为“ICCE”。术中将混浊的晶状体连同囊膜完整地取出。
手术可在局麻下进行，不需全麻。
冷冻摘除法是一种安全而广泛应用的方法。冷冻头与晶状体囊冻结粘连后将晶状体取出。冷冻设备造价低廉（第5章）。
也可用囊膜镊夹住前囊后取出白内障。
晶状体吸盘是一种可以吸住晶状体的手持器械，做囊内摘除既简单又安全。
还可采用人工压出晶状体的技术，称史密斯（Smith）法。这在印度次大陆各国广泛应用。
白内障囊外摘除术
在发展中国家，治疗老年性白内障较少采用的是囊外摘除术，缩写为“ECCE”。该手术将前囊膜、晶体皮质与核都清除而保留后囊于原位。
对于儿童的先天性或发育性白内障，采用一种切开和吸出的囊外摘除法。将一种特制的刀从角巩膜缘伸入眼内，切开前囊膜，将皮质及核吸净。
白内障囊外摘除适用于小于50岁的患者，因为小带纤维牢固附着在晶状体上，做囊内摘除较困难。
成人的ECCE手术可以在共轴光手术显微镜下进行，选用一种灌-吸器械。也可戴手术放大镜，采用一种很简单而且经济的手术技术：
用27号注射针头弯钩后划开前囊。
取出前囊膜。
轻压下方角巩膜缘，娩出晶体核。
用一简单的双腔注吸器清除皮质，保留完整的后囊膜。
如果在白内障囊内摘除术中，囊膜不慎破裂，就改成囊外摘除术，称为“非计划性ECCE”。
超声乳化术是利用超声波的能量将核击碎后吸出，手术既昂贵又复杂。这也是一种囊外摘除法，但不是一种全世界可广泛采用的可行方法。
后房型人工晶体的植入需要在ECCE术后保留完整的后囊。
手术技术
虽然白内障摘除比较简单，但操作必须轻柔仔细。眼球小巧而精致，对眼内结构的任何损伤都会影响眼的功能。
如果没有手套，手术者和助手可裸手进行手术，但必须严格实行无菌操作技术。
在完成手术准备后和整个手术期间，手指决不能接触眼球和眼附属器。
手指也不能碰到器械的头部（如镊子和持针器），因为器械头部要接触或伸入眼内。
向前房内注空气或盐水时，要保证针管腔内无小颗粒，液体必须是新鲜的。进入前房以前，先推出一些空气或液体，这就将针管内的碎屑冲出，防止了眼内的污染和炎症。
手术者应始终注视着手术野。
手术助手应非常熟悉术者的手术方法，预计手术的每一步骤，及时传递正确的手术器械。
在手术野内及其附近决不能有快速或突然的动作。
白内障术前指征
所有白内障性盲或视力障碍都可以手术。根据患者视力下降是否已不能照料自己或已不能胜任工作。
在多数情况下，如果没有人工晶体可植入，患者一只眼正常而对侧眼是未成熟白内障，就不要做手术。
如果只有一只眼做了白内障摘除术并戴眼镜矫正无晶体状态，那麽双眼看一物体时就会出现视像不等，这对患者来说是非常麻烦和困扰的。植入人工晶体或戴接触镜可消除视像不等。
如果工作对视力的要求很高（如开车），单眼无晶体者就应植入人工晶体。目前在发展中国家，单眼无晶体往往用接触镜来矫正。
另一个总的原则是：如果检查者用检眼镜看不见正常的眼底红光反射或眼内情况，那麽患者也看不见外界。如果屈光间质的混浊是白内障所致，就有手术指征。
所有膨胀期，过熟期和莫干尼白内障都应摘除。这些晚期的白内障会产生蛋白质漏入眼内，造成继发性的晶体毒性葡萄膜炎和青光眼。
引起眼内并发症的外伤性白内障应摘除。
双侧严重的先天性白内障应早期手术。
术前护理
院内术前检查评估应针对特殊主诉和可疑病症有选择地进行。常规的实验室筛选检查花费昂贵，而且对患者也无必要。
在选择性内眼手术前应控制好全身病及所有的感染。
白内障术前应做好充分的眼部检查，对老年患者尤其要注意排除青光眼。
白内障术前护理：
手术眼术前用1%阿托品眼水或眼膏点眼。
1%四环素眼膏每12小时涂双眼。
每天用肥皂和清洁水洗脸。
眼内压升高者应给予降眼压药如乙酰唑胺和噻吗心安。白内障术前禁用匹罗卡品，因瞳孔缩小妨碍白内障手术的进行。
要患者写好手术知情同意书，还要让患者家属了解手术及术后眼部的护理。
白内障手术模式
本章介绍的很多用品和器械都可以在当地廉价制作。具体描述见第5章。
这里介绍的只是在发展中国家白内障手术的模式之一，可以有很多变化。采用适宜而省时的方法，可使白内障摘除术只需不到15分钟便可完成。
使用手术显微镜或良好的手术放大镜可获得足够的放大效果。用放大镜省时，可在基层方便地使用，保养也比手术显微镜方便得多。
如果没有正规的手术室，一间干净的屋子和一张够身长的桌子便可代替，但一定要有洁净的水源。
器械的消毒可采用煮沸或高压蒸气法。锐利器械和剪刀可选用一种消毒液浸泡。
光源必须充足。将汽车前的卤素灯挂在输液架上，用12V的电池供电，便可获得足够的手术照明（见第5章）。
完成必要的术前护理后，给患者小剂量的安定，量不宜过大以免引起睡眠。为节省时间，患者可在助手的陪同下走到手术床前。
行球后和眼睑阻滞麻醉：
1%或2%的盐酸利多卡因中加一滴1：10000的肾上腺素和0.25毫升的透明质酸酶溶液便可获得充分的麻醉和制动效果。肾上腺素可延缓麻药的吸收，透明质酸酶可增强阻滞的效果。
用该溶液在眶缘处进行眼睑注射2-3毫升。
球后阻滞时在眶的一个或多个象限注射2-3毫升。防止用药过量造成对眼球的压迫可能出现的手术并发症。
角膜上滴一滴表面麻醉剂。
结膜上滴一滴肾上腺素以收缩血管。
手指在眼睑外轻轻按摩2分钟以降低眼内压。
手术医师和助手进行彻底的清洁刷手。剪短指甲并保持清洁。要穿手术衣，手套可不戴，但这时手术者必须严格地遵守“不接触”原则，决不能碰手术野和器械的尖端。
患者头面部用消毒剂清洁后，用新近高压消毒过的手术巾按无菌方式包裹铺盖。
眼睑用开睑器或4-0丝线开睑。上直肌用4-0丝线牵引固定。
检查睑缘和眼球表面是否有碎屑和粘液。有异物者必须用棉签或纱布去除。用盐水充分冲洗外眼表面和穹隆部。上述两个步骤是减少眼内感染的重要环节。
进入内眼前再进行下列的最后检查：
确信阻滞麻醉后未发生眶内出血。如果发生眼球突出或结膜下出血，应暂停手术。
瞳孔是否充分散大。
如果术前患者因眼压增高而治疗过，一定要用消毒的许氏眼压计测量眼内压（第3章）。眼内压应保持在正常范围内（10-21mmHg），才能进入内眼。如果眼压高于21mmHg,应暂停手术。
如果眼压偏高，用手指在眼睑外按摩眼球可降低眼压。
做180°球结膜环形切开（以穹隆为基底的结膜瓣），从9点至3点将球结膜完全从角巩缘分离，热凝出血点。
保险刀片刺入前房后，用剪刀扩大角巩缘切口达170°。可以用线状刀代替剪刀，这就将三个步骤简化成一步。
在12点处做一个虹膜周边切除。从角巩缘切口处将要切除的虹膜轻轻拉到巩膜唇上，不必同时将角膜掀起。做虹膜周切是为了防止术后并发症瞳孔阻滞的发生。
角膜巩膜缝置9-0丝线，从切口处拉出线环。助手用镊子夹住该线轻轻掀起角膜。
手术者用纤维素海绵吸干前房内房水并推开虹膜。
避免常规前房内灌注，减少眼内感染的机会。前房灌注液的污染可引起术后眼内感染（眼内炎）和永久性眼球丧失。尤其要警惕当地医院药房配制的溶液有细菌污染的可能。
如果必须灌注前房，注射器和针头之间应置一微孔过滤器，将细菌和污染颗粒滤除。微孔过滤器造价昂贵而且很难买到，只能一次性使用。
将2毫升α-糜蛋白酶注入后房，溶解小带纤维（小于45岁患者做ICCE手术时需用α-糜蛋白酶）。
用简单且便宜，当地可以制作的冷冻摘除器就能做白内障囊内摘除术（第5章）。
如果没有冷冻摘除器，可以用晶体吸盘或囊膜镊代替。但过熟期或莫干尼白内障用囊膜镊往往会造成前囊的破裂。
如果前囊破裂，就改成白内障囊内摘除。
如果发生了玻璃体脱出，必须用纤维素海绵和剪刀将前段玻璃体剪切干净。
结扎预置的9-0丝线，线结拉到切口的巩膜侧，再间断缝3或4针。用一把扁平的虹膜铲将虹膜回复到前房内，避免嵌顿在切口。所有的线结都拉到巩膜侧，以免刺激角膜。
如果关闭切口后前房仍未形成，可注入少量空气，过多的空气可造成眼内压升高。为了防止污染的液体引起眼内感染，避免用液体加深前房。
在距切口2mm的巩膜上多点轻压，以检查切口是否严密关闭。如果轻压后有房水漏出，需增加缝合针数。
剪去上直肌牵引线。将球结膜拉下覆盖在切口上。为了避免线结刺激睑缘，结膜可不必缝合。
手术眼要包扎：没有手术并发症的情况下，结膜下不必注射庆大霉素和皮质类固醇；下穹隆滴1%阿托品眼水和涂1%四环素眼膏；用眼垫和防护罩（用废X片制作）盖眼（第5章）。
患者在助手陪同下走回病房。
术后护理
术后连续5天换药，每天滴1%阿托品眼水和涂1%四环素眼膏。
住院期间患者每天滴皮质类固醇眼水2-3次，控制术后炎症。如果出院时眼部炎症反应已消退，就不要让患者带皮质类固醇眼药自用。
计划性或非计划性囊外摘除术后，或有玻璃体脱出的情况下，术后需用皮质类固醇点眼或结膜下注射。
应鼓励眼部手术的患者从术后第一天起就开始行走、活动。
告知患者不要擦眼，甚至不能碰眼。
如果患者的家远离医院，出院后不能来随访，那麽出院时就应该验光配镜。
术后并发症
非并发性的白内障也可能发生各种术后并发症。术后每天检查术眼及时发现并发症很有必要。虽然幸运的是严重的并发症并不常见，但眼科医生必须能够发现和治疗。
术后第一天或随后可能出现前房积血（见图.9.2.）。治疗如下：
继续阿托品和抗生素治疗。
盖双眼使眼休息。
睫状充血和疼痛是提示术后有虹膜炎。裂隙灯下可见前房内细胞和闪辉。
阿托品散瞳。
炎症轻者局部皮质类固醇点眼；重者结膜下注射。
术后可能发生眼压升高，需要找出原因。
术中用了α-糜蛋白酶者，眼压可继发性升高，几天后眼压可恢复正常。可以用噻吗心安或乙酰唑胺降低眼压，直至α-糜蛋白酶随房水从房角排出。
囊外摘除术后残余的囊膜和皮质可能阻塞小梁网引起高眼压。用皮质类固醇、阿托品和噻吗心安局部治疗，还可加用乙酰唑胺。
如果虹膜根切孔阻塞，会发生瞳孔阻滞。虹膜、玻璃体前移，前房变浅。充分散瞳可缓解，如不奏效，需手术处理。
术后早期，尤其是用手揉眼的患者，可能发生角巩膜缘切口处虹膜脱出。应在手术室无菌条件下将虹膜回纳。
术后早期浅前房的原因：
切口漏。滴少量荧光素染料在上方角巩膜缘，在下睑处用棉签轻压眼球便可做出诊断。荧光素可显现出房水的渗漏。眼内压常偏低（<10mmHg）。
瞳孔阻滞。眼压高，前房浅或消失，不存在切口漏（测漏试验阴性）。
脉络膜脱离。术后液体汇聚在脉络膜和巩膜之间，直接检眼镜下可见眼底红光反射的周边部出现隆起。如果3、4天后脉络膜脱离仍不消失，需手术放液。
细菌性眼内炎的临床征象通常出现在术后第2或第3天。
眼内炎的早期表现是结膜水肿和疼痛。
裂隙灯检查见大量细胞，闪辉和前房积脓。眼表面常有脓性分泌物。
如果可能的话，进行结膜分泌物，甚至房水的细菌培养，确定细菌种类。用27号针头从角巩膜缘穿刺抽取房水，称为“前房穿刺”。抽取液进行革兰（Gram）染色和培养，还应从扁平部抽吸玻璃体进行革兰染色和培养。
药物治疗每天结膜下注射庆大霉素1.0毫升、地塞米松1毫升（减轻炎症和玻璃体收缩），每小时一次氯霉素点眼，1%阿托品每12小时点眼一次。
根据革兰染色和细菌培养及药敏进行治疗。
在三级中心医院，可以采用玻璃体切除术治疗眼内炎。而大多数的乡村手术设施中是没有玻璃体切割器的。
挽救眼内炎患者的关键在于早期诊断、细菌鉴别以及正确的治疗。
白内障术后有时发生视网膜脱离，表现为“闪光感”视力下降伴雾视（如果脱离区累及黄斑区），无痛。早期诊断和手术复位可以恢复视力。
非眼科医生进行内眼手术
某些发展中国家，经过训练的医助进行眼部手术。
在埃塞俄比亚、冈比亚、肯尼亚、马拉维和坦桑尼亚，眼科医助、诊所行政人员和护士受过眼科手术训练，他们将手术治疗延伸到乡村地区以及那些除此以外没有机会手术的患者。
学过内眼手术的学生经过仔细挑选，他们必须熟悉眼科学，对手术有兴趣并且愿意担负此额外的责任。有手术室工作经验者更好但不一定必要。这些人必须能够在放大镜下近距离工作，且操作灵巧。
发展中国家的这些学生完成了眼科总体培训，并在眼保健工作中获得一定的经验后，跟随一位有经验的眼科医生做学徒。
在乡村或设备简陋地区做白内障手术时，使用放大镜既经济又方便。
训练学生做手术时应选择非并发性白内障。
独眼白内障患者的手术应由眼科医生进行。
学生只有掌握了角巩缘剪的使用方法后，才能学习使用线状刀的手术方法。
手术训练中一定要反复强调专心和注意细节。
内眼手术器械是非常宝贵的，为了使其在人类的防盲、治盲事业中充分发挥作用，眼科医生、医助、诊所行政人员和护士应精心地做好保养工作。
所有经过训练的眼科手术医师应定期、经常地做手术。非眼科医师者只有在被认为以后能经常地开展手术时，才对他们进行培训。
所有非眼科医师出身的眼科手术者应在一名训练有素、责任心强、工作热情的眼科医师的监督下开展工作 |
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