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发信人: beelove(蜜蜂之爱) 整理人: andonior(2001-05-09 14:44:35), 站内信件 |
| 泌尿生殖系统疾病常可伴有性功能和性行为的改变。这不仅可由泌尿生
殖系统疾患特殊的病理生理变化所引起，而且可因病人心理上的影响所造成 （例如，有的病人对泌尿生殖器官的手术过于担心，顾虑重重）。泌尿科医 生在临床工作中常常会碰到下述问题：某种泌尿系疾患是否会影响性功能， 影响程度如何？如何处置？这些问题不仅泌尿科医生应当熟悉，其他各科医 生也应有所了解。本章将集中讨论可能影响男性性功能的一些泌尿系统疾 患：关于睾丸肿瘤所伴有的性问题，另有论述。 第一节 阴茎先天性异常 一、阴茎发育不良和阴囊后阴茎 阴茎发育不良极为少见（文献中至今只报道了３６例），而且可伴发其 它泌尿生殖器官的异常和肠道下部异常。此种异常系外生殖器胚胎发育中的 障碍所造成，目前尚无满意的药物或手木治疗能使其阴茎具备完善的功能， 因此应当果断地决定将其性别确定为女性，并用手术切除其睾丸，作人工阴 道成形术。于青春期时开始应用雌激素，以促进其形成女性习惯和第二性 征。 发生于阴囊后的阴茎（即“阴囊后阴茎”），其表现开始时和阴茎发育 不良十分相似。文献中已经报道的阴囊后阴茎病人共１５例。此种病人也可 伴有尿道异常：阴茎在解剖上可能是正常的，但其位置却是异常的。这也可 能反映了不同程度的胚胎发生障碍。对部分病入来说，应用外科手术可能将 阴茎复位于阴囊前部。 二、双阴茎 双阴茎是一种少见的男性外生殖器异常，估计每出生５５０万人仅出现 １例双阴茎者。Wilson１９７３年在一篇综述中引证了１０８例此种病人。 典型的双阴茎患者，仅有一个阴茎有功能，并有尿道，因此，只有在给病人 进行详细的泌尿系检奎，弄清尿道开口以后，才应作适当的外科手术治疗。 三、小阴茎 虽然许多父母对自己孩子阴茎的大小都很关心，但实际上小阴茎并不常 见。严格地说，小阴茎是在胚胎中形成的，它主要表现为大小的异常，而并 非形状的异常。小阴茎的尿道口位置是正常的，可区分阴茎的头部和体部； 睾丸的大小可能是正常的。小阴茎的病因尚不清楚，不过有时似乎与妊娠后 第４～９个月期间雄激素分泌不足有关。在某些情况下，小阴茎也可出现于 其他疾患中，这些疾患表现为下丘脑或垂体的异常（例如无脑畸形，先天性 垂体缺如，Prader-Willi氏综合症，Kallman氏综合症和Meckel氏综合症）或 是睾丸异常，或是染色体异常；而另一些小阴茎病人也可见于健康婴儿。 鉴于小阴茎可能对成长中的儿童造成心理上的影响，因此局部应用１％ 的睾丸酮霜治疗约３～６个月，是—种可取的方法，此种治疗常可使阴茎发 育到中等大小。如果此方法疗效不满意，则可考虑肠道外给予睾丸酮治疗３ 个月；据报告，这样处理可促进阴茎生长，而仅有短暂的促进骨骼生长作用 及轻度的男性化作用。然而，应当强调指出，在儿童期应尽量避免使用过多 的雄激素，因为雄激素治疗引起的骨髋过早愈合可能会限制以后的长骨生 长。Money和Mazur二氏最近报告，应用幼年型可弯曲的塑料阴茎给一名９岁 的小阴茎患者植入获得成功。这一手术已使该患儿能够站立排尿，因而使其 增强了自尊心。 由于青春期正常的睾丸酮分泌能促进阴茎的生长，因此，如果成年期仍 然表现为小阴茎，则反映了患者体内潜在的性激素紊乱。如果证实确有睾丸 酮缺乏，则肠道外给予睾丸酮可能有一定疗效。然而，大多数关心自己阴茎 大小的男性，其阴茎在解剖上都是正常的。在某些情况下，由于肥胖或阴囊 肿胀，阴茎可能显得很小，但这并非本节中所说的“小阴茎”。除非确实是 小阴茎，阴茎的大小一般不会对性功能造成有害影响。不过，那些对阴茎大 小过分担心的人（包括男性和女性），则很可能由于担心而发生性交困难。 四、尿道下裂 尿道下裂就是尿道开放于阴茎的腹侧或会阴部。这种先天性异常大约每 １２５个男婴中可出现１例。在大多数情况下，这种异常只是轻度的，尿道 口在阴茎头或冠状沟处。有的尿道下裂患者可能有阴茎腹侧弯曲，此系纤维 带所引起。在某些情况下，由于阴茎扭转，阴茎的位置可偏斜。 发生尿道下裂的原因，是由于生殖器的正常胚胎发育发生了变化或中 断。胚胎发育中的这种变化，可因胎儿睾丸的雄激素分泌延迟出现或分泌不 足、靶器官对雄激素作用不敏感、胎儿发育过程中应用了黄体酮类药物（或 雌激素）等因素所引起。目前有证据表明，严重尿道下裂病人的睾丸酮相对 缺乏可持续到成年期。 如果中等度或重度尿道下裂不予治疗的话，则病人的性功能和性行为均 可受到影响。由于心理上和身体上两方面的原因，病人在生活中可能出现某 些实际问题。例如，有尿道下裂的男孩，可能因尿道开口位置异常而不得不 取坐位解小便，这就可能引起周围同学的嘲笑，使儿童的自尊心、男子性格 的形成均受到影响。由于类似的原因，有尿道下裂的成年男性可能有意回避 性生活。此外，由于阴茎发育不良、痛性勃起、睾丸酮缺乏、其它泌尿生殖 器异常等问题，病入的勃起功能可能受到不同程度的损害。据最近研究，阴 茎中部的或更严重的尿道下裂病人，如不经治疗，均可发生阴茎腹侧弯曲； ２３例未经治疗的阴茎头型或冠状沟型尿道下裂病人中，发现８例有类似情 况；３５例未经治疗的阴茎远端尿道下裂病人中，有２１例存在类似情况。 阴茎中部或更严重的尿道下裂都有阴茎弯曲。 目前有许多文献论述尿道下裂和阴茎弯曲的外科手术疗法。只要条件许 可，应尽量争取—次手术完全修复。外科治疗的目的是：纠正阴茎的俯侧弯 曲，恢复尿道口的正常位置。有尿道下裂的新生儿，不应作包皮环切术，因 为其包皮组织在外科再造手术中仍可加以利用。作外科手术的较适宜的年 龄，目前尚无统一意见，但一般认为以２～４岁时手术为宜。此时手木可使 小儿在学龄前即能纠正解剖上的缺陷，并减少该手术所引起的心理创伤。不 过，由于婴儿的阴茎很小，故此时手术在技术上存在着一定的困难。 外科手术疗法可成功地使７０～８０％的尿道下裂病人的阴茎弯曲得出 纠正，并恢复正常的勃起功能和排尿。需要指出的是，阴茎头型的尿道下裂 通常并不需要外科手木治疗。Kenawi发现，只有在尿道下裂手术不成功的情 况下，病人治疗后才可能出现性功能障碍。Farks和Hynie发现，在儿童期作 了尿道下裂修补术的１３０例病人中，１７％的病人有勃起功能障碍，其中 大多数均有意避免性交或性交极少。与此相反，最近发表的一项长期研究资 料表明，患有尿道下裂的男病人，其青春期发育、性生活开始的年龄和性功 能均与正常入群几乎毫无差别。由干外科手术技术的改进，除最严重的尿道 下裂病人外，大多数病入均可恢复比较正常的性功能。 五、尿道上裂 尿道上裂（campbell）较为罕见，约每３００００名男性中可发现１ 例。本病特征为尿道上壁缺如。即尿道开放于阴茎的背侧表面。尿道上裂可 以是单纯性的，也可以并发膀胱外翻和腹部异常。男性尿道上裂可分为阴茎 头型、阴茎型和全部型三种。男性严重尿道上裂病人，其阴茎较短小，且向 背侧弯曲，常发生性交困难或根本无法性交，因而丧失生殖功能。外科手术 治疗需要纠正尿失禁、尿道位置异常及影响性交的阴茎弯曲。有时尚需采取 某种尿流改道术，这种手术较为复杂。一般地说，除了单纯性尿道上裂外， 经外科手术治疗后性功能完全恢复正常是不大可能的。 第二节 睾丸先天性异常 —、隐睾病 正常情况下，胎儿在子官内发育的后期，睾丸即降入阴囊内。然而，大 约有３％的足月产男婴和３０％的早产男婴发生隐睾（睾丸未降）。这些婴 儿中的大多数，在出生后数月内睾丸即可降入阴囊，但约有０.８％的男婴在 出生后一年睾丸仍未降入阴囊。 隐睾可表现为单侧，也可表现为双侧。隐睾通常是单独存在的，但也可 伴发尿道异常（占隐睾病人的１３％）及其它先天性异常，如男性特纳氏综 合征（male Turner氏综合征），Prader－Willi氏综合征（低肌张力——低 智能——性发育低下——肥胖综合征）或Reifenstein氏综合征。 隐睾患儿到了五岁时，可观察到睾丸的组织学变化。大多数学者认为， 幼年睾丸未降未必持久不降，可能延迟到青春期才能下降，需耐心等待。如 果到青春期双侧睾丸仍未下降，则以后下降的机会极少；即使睾丸酮产生正 常或轻度不足，也会造成不育症。对单侧隐睾者说来，其生育能力仍可能是 正常的。 隐睾的治疗主要包括内分泌治疗和手术治疗两方面。内分泌治疗：主要 针对双侧隐睾患儿，应用绒毛膜促性腺激素，Lewis（１９４８）主张在青春 期前１～２年应用绒毛预促性腺激素３００００单位（每周三次，每次５０ ０单位）；Robinson及Engle等（１９５４）认为短时期大剂量突击疗法疗效 较佳，每天注射４０００～５０００单位，共三天，约２０％患儿的每睾可 降到阴囊内。手术治疗：凡内分泌治疗无效者，均应采用手木治疗：有人认 为一般在４～６岁时手术为宜，多数学者认为手术最晚不应超过１１岁。之 所以强调手术的重要性，不仅由于生育能力的原因，而且还由于腹腔内睾丸 存在着癌变的危险。 目前对隐睾患者心理学方面的研究还很少。Cytryn等观察了２７名３～ １７岁隐睾男孩，认为这些男孩“体像”（body-imagine）和“性身份” （gender identity）的混乱有所增加。最近有人对１０例作了外科手术的双 侧隐睾患者进行了研究，认为这些患者在“性别分配”（sex assignment）、“早期性别分型”（early sex-typing）和“性身份形成” （gender identity formation）等阶段中，并不引起性角色和性身份的严重 而持久的损害，但其发生手淫和其它性行为的时间比性器官正常的男性为 晚。Roboch等发现，隐睾患者第一次射精的时间比正常对照组稍晚，其青春 期遗精的发生率也较低；其成年期性生活也比正常对照组为少。 如果隐睾男孩由于经常检查性器官而造成精神负担，或者经激素治疗后 睾丸仍不下降，则可能导致性心理障碍。由于反复检查患儿的阴囊和睾丸的 位置，患儿父母也会感到沮丧。医生一定要把隐睾的性质及其对成年期性功 能的影响告诉患儿的父母，使之有一正确的认识。 二、异位睾丸 睾丸从腹股沟管下降时，可能并未降入阴囊内的正常位置，而引引起异 位睾丸。异位睾丸很少见，它的临床意义及治疗原则一般与隐睾相同。如诊 断明确，则一般均应考虑手术治疗，因为雄激素治疗一般无效。青春期以前 尽早作睾丸固定术，通常均可使睾丸功能恢复正常。 三、无睾 先天性双侧无睾（睾丸缺如）极为罕见，文献上仅报告６１例。其病因 可能是：胎儿性别分化后，胎儿睾丸被某种毒素所破坏。治疗方法有：（1） 替代疗法：青春期开始应用丙酸睾丸酮，每周肌注三次，直至外生殖器发育 正常；此后剂量可减至１０毫克，每周三次：或口服（舌下含）甲基睾丸素 １６～４５毫克／日。（2）手术疗法：阴囊内植入假睾丸（硅橡胶或硅橡胶 囊内装入硅胶，以后者较好），以减轻患者“体像”和心理的失调。最近有 人报告一例无睾患者睾丸移植成功，该睾丸取自其挛生兄弟。 第三节 与泌尿生殖系统感染有关的性问题 一、睾丸炎 睾丸炎相当少见，其感染途径有血行、淋巴和直接蔓延等三种。任何感 染的血行播放均可引起睾丸的急性炎症。其中以流行性腮腺炎睾丸炎最为常 见，此病可由下行性感染所引起，因为腮腺炎病毒系从病人的尿内排出。青 春期后患腮腺炎的病人中，约有２０％伴有发睾丸炎，其中约有四分之一为 双侧睾丸炎。睾丸炎的主要症状是：睾丸肿胀、疼痛，发热，有时伴寒颤。 男性患急性睾丸炎时，可发生性交困难，因为兴奋时产生的血管充血可使发 炎的睾丸产生疼痛，性交时产生的压力，以及睾丸的转动、抬高也可引起疼 痛。 最近有人发现，急性睾丸炎期间，睾丸的Leydig氏细胞（即间质细胞） 功能受到损害，部分病人可持续存在睾丸酮分泌异常；还有一些病人的精子 生成可暂时受到影响。患过流行性腮腺炎睾丸炎的病人，其中大约有一半出 现睾丸萎缩，不过睾丸酮的产生一般并不受到损害。 二、尿道炎和膀胱炎 几乎各种感染源均可引起下尿路感染，但以细菌感染最为常见。通常把 尿道炎分为淋球菌性和非淋球菌性两类。在常规检查和细菌培养时，大约９ ０％的非淋球菌性尿道炎均无致病原发现，故将此种感染称为“非特异性尿 道炎”。如应用特异性方法检查，则可从４２％的男性非淋病性尿道中分离 出沙眼医原体。此外，滴虫和念珠菌也是“非淋球菌性尿道炎”的常见致病 原。 典型的尿道炎常出现排尿困难（排尿时疼痛或烧灼感）及尿频、尿急。 淋球菌性尿道炎通常表现为排尿时淋沥不尽，而非淋球菌性尿道炎则无此症 状。如患有膀胱炎（常伴发尿道炎），则表现为显著的耻骨上疼痛及触痛。 尿道炎、膀胱炎均可由性生活所引起，也可由前列腺肥大或慢性前列腺 炎所致。然而，许多病人井无尿道症状（包括排尿淋沥不尽），也有的病人 由于害怕和内疚，常在医生面前否认这些症状。对这些病人如不及时诊断治 疗，别增加了其配偶被传染的危险；有的病人也可能暂时停止性生活，以掩 盖其所患之症。 除非尿道粘膜广泛累及，尿道炎一般并不影响性生活。尽管如此，仍然 有些病人由于心理上的原因而发生性功能障碍。男性尿道下裂病人性生活后 尿道炎发生率比尿道正常者显著为高，可能由于性交时细菌从阴道侵入了尿 道口。在同性恋人群中，各种尿道炎的发病率均高于普通人群。 三、前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎是男性复发性尿道感染最常见的原因。本病通常由 革兰氏阴性杆菌所引起，最主要的是大肠杆菌（约有８０％病人由该菌引 起）。其它致病原还有克勒伯氏菌属、奇异变形杆菌、假单孢菌属和肠杆菌 科等。慢性细菌性前列腺炎可有下背痛、阴部痛或排尿淋漓不尽等症状，只 有当病情加重时（如发生膀胱炎或前列腺梗阻）才出现上述症状。如系急性 细菌性前列腺炎，则可出现发烧、睾颤、阴部疼痛、排尿困难、尿频、尿 急、直肠不适惑等症状。 细菌性前列腺炎的治疗比较困难，因为目前应用的抗菌药物均不能通过 前列腺上皮进入前列腺液中，因而前列腺本身起着感染灶的作用。Meares和 Stamey认为，细菌性前列腺炎并不引起性生活障碍，但其它作者均认为本病 常可引起性功能紊乱。Davis和Mininberg发现，急性前列腺炎病人常有性欲 丧失和阴茎痛性勃起（或痛性射精）；慢性细菌性前列腺炎病人也常有性功 能障碍，可出现性欲减退、早泄、血性射精及频繁发作的疼痛性遗精。 慢性前列腺炎病人，其前列腺组织中的感染灶和炎症，在性欲高潮时易 引起前列腺的痉挛性、疼痛性收缩，从而导致直肠、睾丸或阴茎头的疼痛。 在性兴奋时，前列腺充血有时可引起剧烈难忍的疼痛，特别是长时间充血时 是如此；最剧烈的疼痛常与性欲高潮同时发生或射精后即刻发生。当然，并 非所有慢性前列腺炎病人都会出现这些症状。但如果这些症状一旦出现，细 可能导致性生活中止或继发阳萎。 第四节 泌尿系统创伤 泌尿生殖系统的某些创伤，亦可引起性功能障碍。骨盆、阴茎、睾丸的 损伤，均可影响正常勃起功能和射精功能。在某种情况下，阴茎损伤可能是 病人有意识地自我损伤造成的，例如，性转换（transsexualism）病人或其 它精神病患者中即可出现此种情况。另一些自我损伤的病人是无意识的，如 枪击伤、撕裂伤或严重缺血等。最近有人复习了有关文献，发现５３例男子 生殖器自我致残的病人中，８７％被认为患有精神病。不少报告均表明，外 科手术可成功地修复完全截断或几乎完全截断的阴茎。Engelman等发现，在 阴茎损伤后６小时内手术，则其排尿、勃起、射精以及部分皮肤感觉功能， 均可保持正常。 某些病人的阴茎损伤也可由手淫引起。有的人用各种器具（妇皮带、皮 圈、铁圈等）套在阴茎上，加以压力，以达到阴茎长时间勃起，结果造成阴 茎静脉引流受阻、阴茎缺血甚至坏死。阴茎海绵体创伤性破裂，是一种罕见 的阴茎损伤，主要是由于外力突然作用于勃起的阴茎所造成；这种情况有时 可出现于性交过程中突然改变姿势时，或发生于女子骑跨男子上方而男子试 图进行性交时。大多数海绵体破裂的病人均可应用保守治疗，而且疗效满 意。但偶然也有个别病人的阴茎持续勃起或出现其它异常，此时需手术治 疗。 尿道损伤常可引起阳萎。据Chambers和Ba1tour报告，１９例骨盆骨折合 并尿道损伤的病人中，有８例出现萎。在３５例尿道粘膜损伤的病人中，７ ３例均发生阳萎。Netto和Freirs发现４２例尿道损伤病人中有８例发生阳 萎；其中一例植入阴茎支撑物后效果良好。 第五节 泌尿生殖系统手术 一、膀胱括约肌切开术 某些脊髓损伤的病人，常因膀胱排泄功能差而需要作括约肌切开术。这 一手术可能会对性功能产生影响，但文献中对此看法尚不一致。Kivit发现， 作此手术的病人中有33例发生阳萎，Nanningn等发现43名此类病人中有14例 出现阴茎勃起障碍。Morrow和5cott报告，作过渡手术的病入中有8.2%发生了 永久性的阴茎勃起功能完全丧失，另有16.8%出现勃起功能减退。多数研究者 认为，术后暂时性阳萎要比持续性阳萎多见。对括约肌切开术损害性功能的 可能性，仍需作进—步研究：并对作该手术的病入做好必要的咨询工作。 二、前列腺切除术 患良性前列腺肥大或前列腺癌的老年男性病人，常需外科手术治疗。有 人报告，在41～50岁的男子中，良性前列腺肥大的发病率可达30％；80岁或 86岁以上的老年男性中，发病率高达75％以上。虽然40岁以下的男性中前列 腺癌发病情况尚不了解，但美国白人中前列腺瘟在各种癌症中的百分比达 15.2％，在黑人中可达21.8％。 良性前列腺肥大引起膀胱出口梗阻时，可能需手术治疗，这主要取决于 病人症状的严重程度（诸如排尿不畅、尿频、尿急、夜尿、血尿、急性尿潴 留等）。然而，许多病人往往误解了前列腺炎手术对性功能的影响，他们害 怕手术后性功能完全丧失。 良性前列腺肥大的外科手术方法有四种，即经尿道、会阴部、耻骨上膀 胱和耻骨后四种。 经尿道的前列腺切除术一般用于较小的前列腺胎瘤，常在内窥镜下进行 切除木。此手术恢复快，住院时间短，死亡率很低；手术并不影响控制勃起 的神经，也不影响阴茎的血流供应：木后发生阳萎者很少见。Finkle和Prian 报告，作这种手术的病人中，仅有5％发生性功能障碍：产生原因可能主要是 心理上的因素，然而，由于膀胱内括约肌的损害，几乎90％的病人术后均发 生逆行射精。 耻骨上经膀胱的前列腺切除木，是历史上首先采用的方法。此手术中需 切开膀胱前壁及膀胱颈周围的粘膜，故大多数病人术后均发生逆行射精（约 75～80％），仅有10～20％的病人发生阳萎。这一手术死亡率低，术中手术 野清晰，膀胱暴露好，增生组织可完全切除，效果较佳，术后出现的性功能 障碍与第一种手术并无显著差别。 经会阴部的前列腺切除术，术后阳萎的发生率要高得多。应用此种方法 治疗良性前列腺肥大时，术后阳萎发生率高达40～50%。如果应用经会阴部的 前列腺切除术根治前列腺癌，则阳萎发生率达98%以上，因为切除相当广泛， 控制勃起的神经受到损害。在非常罕见的情况下，术后性功能仍保持正常， 可能与手术切除不完全（部分前列腺囊残留，其中有前列腺周围神经丛）有 关。 对前列腺切除术后出现的性功能和性行为改变，有多方面值得提出的问 题。手术后的性功能障碍并非都是手术本身所引起。如果采用经尿道、耻骨 上经膀胱或耻骨后的方法，则发生阳萎的主要原因是心理性的，面不是器质 性的。这种情况的出现，可能是由于病人害怕术后影响其性功能的心理起作 用，以及对该手术有关的解剖、生理的无知，也可能是术后出现逆行射精的 一种心理反应。有时，前列腺切除术可能成为某些老年男子回避性生活的一 个借口。有些病人的配偶对性生活无兴趣（由于害伯或对医学常识无知）， 也是造成这些病人发生阳萎的重要原因。此外，术前的解释工作对病人术后 的性功能也起着重要作用。Zohar等发现，如果术前给病人作了适当的解释工 作，则术后均未发生阳萎；而未作解释工作的8例病人中，却有5例在术后发 生了阳葵。因此，手术前和病人及其配偶认真讨论术后性生活的有关问题， 是很有必要的。 如前列腺切除术后发生阳萎，可通过测定夜间阴茎胀大程度来鉴别阳萎 是器质性的，还是精神因素引起的。—般地说，凡术后出现器质性阳萎的病 人，都希望医生考虑给自己植入阴茎支撑物，以便保持其正常性生活。凡术 后因精神因素引起阳萎的病人，精神疗法常可有满意疗效。由于法医学上的 原因以及病人治疗上的需要，必须弄清病人手术前的性生活史，以了解其性 功能的基础水平，因为有些病人可能在术前就已存在性功能障碍。今入感兴 趣的是，有的病人在前列腺切除术后性功能明显改善，这一变化的确切机制 尚不了解。 如果前列腺癌病人不适宜手木，而采用双侧睾丸切除术或雌激素治疗， 则可发生典型的性欲减退，而且绝大多数病人均发生阳萎。近年由于放射治 疗、抗肿瘤药物化疗及小剂量雌激素治疗方面的进展，已使晚期前列腺癌病 人不仅病情缓解，而且性功能保持正常。 ---- 蜜蜂之爱 最爱花的人 
我是一头纯洁的小狼呀！ 你看我都有眨眼的~~ |
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