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整理人: k_xiaoyao(2001-01-29 00:06:51), 站内信件
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我们时代的新医学观——循证医学简介
作者:江华
录入:逍遥
随着医学科学的发展，各种各样新的诊断和治疗方法层出不穷，对同一临床问题提出的解决方法可以迥然不同，有时甚至截然相反。无论是病人还是医生，在这样纷繁芜杂的现象面前，都不免惘然若失。如何从散乱的现象中找出真正有效的治疗方法，如何评判不同疗法和处理之间的优劣，这是今天的医生所必须解决的问题，也是患者最为关心的问题。
正是在这样的背景下，一种全新的医学观和医学方法应运而生，这就是循证医学（Evidence-based Medicine EBM）。单从字面上就可以理解到，EBM所推崇的是根据客观证据和病人的具体情况制定合理的诊断治疗方案。在这一过程中，医生个人的经验和感受被置于一个合适的位置上，使得诊断和治疗成为一个个人判断和客观事实相互契合的过程。较之前此的经验医学时代一切决定和判断均来自治疗者本人临床经验和知见的不全面和偏执，循证医学无疑使临床实践向正确与完善的方向前进了一大步。
从循证医学方法本身来看，为了确保所获证据的真实性和可靠性，它提供了一套完善的收集、评价和应用证据的方法。具体而言，这是由EBM由之建立的基础——临床流行病学（Clinic Epidemioogy）来完成的。并非任何在医学杂志上发表的研究结论都能成为临床实践的依据。原因在于未经严格设计和控制混杂因素的临床试验，实在不具有任何客观性。（此类研究多属于不设对照组（Control group）和非盲法的临床试验，以及经验总结）。正是此类文章充斥了现今普通期刊的大部分版面。只有经过精心设计，采用严格随机化分组，设立对照和盲法[1]的试验结论，方具临床应用价值，此类试验结论即最有说服力的证据。由此随机、对照、盲法和多中心、大样本的标准，被冠以“金标准”（Gold Standarize）的名字。具体来说，最有价值的证据就是上述的采用盲法的大样本多中心随机对照试验（Random Control Trial，RCT），而最不具有可信度和最少价值的是所谓专家意见。
因此EBM被恰当的定义为有意识的、详尽的和正确的使用当前可以获得的最好证据以做出临床决策。
同样的问题再一次出现了，今天，每年有超过600万篇以上的医学论文发表在数十万种医学杂志上，医生们如何才能在这浩如烟海的文献中找到符合要求的文章呢？为了解决这个问题，早在1992年，一群循证医学的先驱者们聚集起来，建立了第一个循证医学的协作机构——Cochrane协作网（Cochrane Collaboration）。该协作网的主要工作就是收集各有关临床学科发表的各种临床研究，加以分类、筛选、评价，并按照一定的方法制作系统评价（Systematic Reviews，SR）[2]。从而为某一具体临床问题的一个方面提供科学证据。这一工作是由遍及世界各地的众多参与协作的医生、流行病学家和专职工作人员共同完成的。目前，全世界的Cochrane协作网由15个中心及其分支机构组成，其中12个分布在欧洲和美国，中国Cochrane中心成立于1999年，是亚洲乃至所有非工业化国家中唯一的一个中心。该中心目前设于华西医科大学第一附属医院。通过由全世界协作者共同做出的努力，临床医生可以非常方便的从Cochrane协作网的网站、光盘数据库或传统出版期刊中获得有关问题的最新的、精确的研究结论。中国cc网 华西医疗信息网
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但是，EBM又不是照本宣科的“烹饪书”式的医学。看起来，似乎只要有了SR和RCT论据，任何人都能够对疾病提出正确的治疗方案。然而，对病人具体情况的判断，对各种临床迹象和症状的解释，以及是否与证据所产生的前提相一致，就需要医生依据临床经验和知见来作出回答。上述临床证据在此一过程中，成为某种情况是否进行，以及如何进行某种临床干预的依据和指南。换言之，这就真正做到了我们常常会听说的“个体化治疗”。
EBM除了上述作用和意义之外，较之前此各种医学观和方法的最大不同之处在于，它提供了使患者真正参与进医疗决策之中的可能。EBM是在网络的基础上发展起起来的，没有网络，就很难想象一个由全球的专业人员们共同合作完成某项工作的机构的产生。同样，由于网络的日益深入生活，越来越多的非专业人员能够接触到原来深藏幕后的医疗决策过程。因为各种决策所依据的证据已相对不再各执一词，评判的标准已有统一，证据本身也能够容易获得。从而，患者及其家属能够更有针对性的提出问题，了解疾病及其过程，并找到制约问题的关键所在。这样，一种新的医患关系可以逐渐形成，医患之间的误解和冲突将被交流和善意的建议所取代。医生也不再会被视为专横，同样，患者的意见将更多的被认真的予以对待。
此外，随着医疗水平的提高，医药费用的飞涨已到了令人不堪忍受的程度。一方面，作为发展中国家，我国的医疗资源十分匮乏，另一方面惊人的浪费几乎无所无处不在。如何合理的分配医疗资源？如何在临床决策中避免不必要的花费？如何杜绝医院建设中好大喜功似的胡乱投资？这都是当代中国医疗体系中的现实难题，也是与我们每一个人的切身利益休戚相关的。解决这些问题，同样需要借助循证医学的方法，这是另一个专门分支——即卫生技术评估（Health Technics Assessment，HTA）。HTA简单来讲，就是一套评估体系，其主要目的，就是通过HTA决定卫生服务体系应当如何构建才能合理和公正的分配卫生资源，决定某项技术是否真具有某些人宣称的价值，以及决定应当如何配置这些技术。大至一个国家小到一家医院，如果不引入完善的HTA机制，则必将导致巨大的浪费和惊人的混乱。举例来讲，2000年世界卫生组织（WHO）年报中评估了所属187个会员国的综合卫生服务状况，法国以其优秀的卫生服务组织和管理，成为在综合指标中排名第一的国家。而一般人想象中理当排在首位的美国，却未能进入前5名。美国的卫生花费排在首位而其相应的收益却仅居世界第26位。中国的情况如何呢？就只能用“难以启齿”来作答了。为此，2000年10月6日，卫生部和中国Cochrane中心，华西医科大学在成都联合举办了以“循证医学在医院管理和药品管理中的应用”为主题的首届亚太地区循证医学研讨会。一种注重实践、注重证据、讲求事实的循证医学观念已在中国悄然兴起。
总之，循证医学以其坚实的逻辑实证背景，广泛的参与人群以及严谨求实的科学态度，已经成为现代医学实践中不可逆转的潮流。越来越多的医生和研究人员已经意识到，只有在这样一种方法和观念的指导下，医学才能在辉煌历史的基础上做出更大成就，使人类健康和生命达至完善境地。这需要医生、各专业的研究人员和患者的共同努力。
注:
1.盲法
在临床试验中如果试验的研究者或受试者一方或双方都不知道试验对象分配的所在组,接受的是试验措施还是对照措施,这种试验方法,就称盲法试验.目的是为了有效地避免受试者或研究者的偏倚和主观偏见.根据盲法程度,可分为单盲和双盲法.
1)单盲试验:研究者知道每个病人用药的具体内容,但病人不知道
2)双盲试验:执行医疗措施的医护人员和病人都不知道每个病人接受何种治疗.
(资料来源:耿贯一主编 流行病学 第四版 北京,人民卫生出版社 1996年;p80)
2.系统评价
又叫荟萃分析(meta-analysis)是建立在临床流行病学基础上的一种研究方法.它是对某个主题(如高血压的降压治疗)过去已发表的所有论文进行全面、系统的质量评估，作出定性分析，而且还需对符合选择条件（纳入标准）的研究论文进行定量的系统分析。在进行评价时，它可以通过适当的统计学处理，将数个有意义的试验予以合并，使研究样本含量增大，提高了检验效能。在进行统计学处理过程中，能够较好的解决各个研究之间的矛盾问题，比较全面准确地掌握研究现状，从而得出综合可靠的结论，即一种疗法究竟有效、无效、还是尚需进一步研究。其本质的是有效的信息合成和将合成后的信息提供给临床医生、医疗机构、病人及卫生决策者。
（资料来源：1.中华医学杂志 79卷 10期:p797
2.华西医学 15卷 4期:p391)
系统评价实例——抗生素在普通感冒中的应用（自Cochrane协作网 急性呼吸道感染组）
背景和目的：
由病毒引起的普通感冒不能通过使用抗生素获得益处，本系统评价的目的是评估抗生素对普通感冒的效果。
检索策略
Cochrane随机临床对照试验资料库，MEDLINE，EMBASE，家庭医学资料库（the Family Medicine Database）文献参考目录，并与主要研究者取得联系，最新检索止于1998/12
选择标准
比较任何抗菌疗法与安慰剂在急性上呼吸道感染的随机对照试验
资料收集与分析
两位评价员独立评价试验质量并提取资料
主要结果
7项试验包括年龄在6个月到49岁的2056个受试者。纳入研究的总体质量不已。接受抗菌素者在痊愈或症状改善方面并不比那些接受安慰剂者更好；仅一项研究发现，与安慰剂比较，抗菌素对流涕（清涕或脓涕）有显著效果；另一项研究评价了脓性鼻涕，未发现抗菌素有显著益处；一项研究报道抗菌素治疗误工22%，安慰剂组25%，差异无显著性（即指这种差异无统计学意义）。用抗菌素治疗的病人副作用显著增加。
评价员结论
没有充分证据说明使用抗菌素，治疗急性上呼吸道感染有重要好处，且随着抗菌素的使用副作用显著增加。（中国循证医学中心 罗方译 董碧蓉审）
（以上全文引自华西医学2000年12月第15卷第四期：p394）
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