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主题:患者须知(问诊单)
发信人: e_e8(清风徐生)
整理人: e_e8(2004-02-06 09:11:43), 站内信件

   网易中医百科问诊单

(请在括号之外选择填写您所具有的症状)

     为准确诊断,有效治疗,请问病患者详细填写下面内容,有则选择,无则省略。

  1、请详细填写下列条目——

  性别 年龄 职业 婚否

  身高 体重 肤色 籍贯

  主要症状:

  发病经过:

  西医病名:

  面色(红,黄,白,黑,青):

  眼象(白睛色青,色黄,有血丝,有瘀斑,有黑点,眼下色青):

  舌象(肥大,瘦,尖红,滑湿,干,苔腻,黄苔,白苔,中有裂纹,舌下筋脉曲张):

  脉象(左:快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,松,紧,停顿,时快时慢;

   右:快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,松,紧,停顿,时快时慢)

  2、请选择下列身体部位所具症状——

  耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):

  目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):

  口(苦,干,酸,无味,溃疡):

  鼻(不通,流涕,左孔,右孔):

  咽(干,痛,痒,吞咽困难):

  胸(满,闷,胀,痛,热,凉):

  乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):

  胁(胀,痛,热,凉,左,右):

  腹(肿,胀,痛,满,硬):

  外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

  心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):

  心下(满,堵,胀,烧):

  胃(胀,痛,满,酸,凉,热):

  头(痛,晕,麻,木,昏,沉重):

  项(僵,痛,酸重):

  肩(痛,凝,凉,热,左,右):

  臂(痛,凉,热,麻,左,右):

  手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):

  背(痛,酸,重,胀,凉,热,左,右):

  腰(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间):

  腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):

  膝(痛,肿,凉,热,软,骨痛,左,右):

  足(痛,凉,热,麻,左,右):

  跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

  足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):

  3、请选择与下列项目对应的身体状况——

  饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):

  食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):

  睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):

  大便(干,湿,粘,便秘,失禁,颜色,溏泻,一日一次,一日数次,数日一次):

  小便(多,少,不畅,不禁,颜色,次数多,次数少):

  月经(多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块):

  白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):


  4、请回答身体有如下哪些症状——

  (发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕)
  5、七情何者为重——

  (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)

  

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