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主题:随意刀-上一个病例的解答
发信人: wspyd(随意刀)
整理人: trauma_120(2002-11-28 22:48:53), 站内信件
根据主诉“腹痛半月余,加剧5~6天”
我们可以重点考虑急腹症,
根据现病史“无明显诱因发生腹痛半月余,未作特殊处理。近5~6天加剧。在某诊所进行输液治疗,每日使用止痛剂,抗生素,(具体不详),无明显效果,转入我院。发病以来,食欲极差,近3天未进食。入院前一天排大便约50g,内有颗粒状固体。”
我们可以重点考虑胃肠道疾病。
根据既往史“三十年前曾作卵巢囊肿切除术,术后一直偶有腹痛。
我们可以高度怀疑粘连性肠梗阻,因为有过手术史。”
根据主要体征“痛苦面容,被动侧卧位,腹痛拒按,全腹胀呈蛙腹,腹壁可见肠形,腹肌略紧张,压痛反跳痛存在,以膈下明显。移动性浊音未叩出。肠鸣音弱,未闻及高亢金属音,气过水声”
我们可以认为重点是肠梗阻,而且梗阻时间比较长,可以见到肠腔胀气明显,并且不排除坏死的可能。

一,这可能是什么病? 请列出所有的可能。 
我的回答:
综合腹痛史,蛙腹,手术史,血象,X片见气液平面,我们基本上可以认定这是一个肠梗阻,高度怀疑粘连性肠梗阻,结合病人的年龄,我们不能排除恶性肿瘤也就是癌症的可能性,这一点手术以前必须充分的认识到。否则手术中有你头大的时候,呵呵。
其他的可能:肠坏死,恶性肿瘤,粪石性肠梗阻,酸中毒,
二,入院后首先应该作什么处理,下什么医嘱? 
首先立即进行胃肠减压,接负压吸引器。
注意不得使用止痛剂。止痛剂的使用将掩盖真实的病情,导致对病情的判断错误。!!!!
胃肠减压是必须马上进行的,不论是什么梗阻,这绝对是一个正确无误的治疗措施,可以有效减轻痛苦,可以给手术创造必要条件,可以减少穿孔的可能性。
低流量持续给氧。
留置导尿。
记24小时出入量。
术区备皮。禁饮食。
三,在补液上应该怎样补液? 给出一个补液方案。 
医嘱给予补液(总共3000ml,盐500ml,糖2000ml,氨基酸500ml,甲硝唑250ml),使用大量有效抗生素(菌必治4.0g),纠正酸中毒(碳酸氢钠200ml),支持(vitc,vitb6,atp,co-a,),止血(止血敏3.0,止血芳酸0.3),补钾(kcl30ml)。
开放有效经脉通路,使用输血器。
这里,我们需要补充足够的生理需要量,使用大剂量有效地抗生素来对抗可能的腹腔严重感染。
四,需要做好什么准备?如果手术,应该是什么手术? 
这个病人毫无疑问应该准备做剖腹探查术,选择腹正中切口,要考虑到必要的时候可能需要延长切口。
因为生命体征还算平稳,因此首先进行各项手术前准备,加强手术的安全性。
五,给家属谈话,手术签字单上应该考虑到那些主要的意外? 
这也是一个重点问题,你必须想到所有的可能,否则以后麻烦大了。
首先是恶性肿瘤的问题,
然后是术后肠漏的问题,一定要说清楚。
如果粘连严重,肿瘤广泛转移,要考虑手术无法进行下去的问题。
其他的:术后复发肠粘连,麻醉过敏,心跳呼吸骤停,腹腔残余脓肿,可能需要做二次手术,伤口感染不愈合.
六,术后护理上出要有那些需要注意的地方? 
注意进行每日扩肛,每日换药防止伤口感染。
在恢复理想的情况下,尽量早日进行适当活动,早日下床,减少复发可能性。
每日按摩下肢,防止并发褥疮,下肢深静脉血栓形成。
基本上就这些吧,欢迎大家批评指正。
另外手术后确诊这是一个横结肠恶性肿瘤,大小约6×6cm,质地坚硬,肠腔完全梗阻,在右下腹小肠末端可触及另一肿瘤,大小约3×3cm坚硬,体积较小,位于肠腔外。切除肿瘤,排清肠道淤积内容物,行结肠造口术,家属意见,不打算行二次手术。

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